Ghi nhớ những nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh

Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh cần tuân thủ chặt chẽ, nếu không sẽ gây ra tình trạng kháng kháng sinh và một số tác dụng phụ khác khiến hiệu quả điều trị của thuốc thay đổi. Đặc biệt, khi tình trạng kháng thuốc kháng sinh không có thuốc điều trị thay thế thì sẽ ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh.

Khi sử dụng kháng sinh, nguyên tắc cần phải lưu ý đó chính là việc lựa chọn thuốc kháng sinh và liều lượng. Cụ thể:

• Lựa chọn kháng sinh: Đây là nguyên tắc sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế khuyến cáo. Nguyên tắc này còn phụ thuộc vào 2 yếu tố là người bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Về yếu tố người bệnh thì cần xem xét độ tuổi, tình trạng chức năng của gan - thận, tiền sử dị ứng thuốc, mức độ của bệnh cũng như các bệnh lý kèm theo... Còn về yếu tố vi khuẩn, cần xem xét đó là loại vi khuẩn gì, độ nhạy với kháng sinh thế nào để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Trong một số trường hợp cần có phối hợp kháng sinh để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn.
• Liều dùng kháng sinh: Về liều dùng của kháng sinh sẽ phải phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chức năng của gan - thận, mức độ của bệnh hay độ tuổi và cân nặng. Nguyên nhân cần lưu ý về liều dùng kháng sinh đó là do đặc điểm khác biệt về dược động học hay liều lượng cho trẻ em. Việc kê đơn kháng sinh không đủ liều sẽ dẫn đến việc điều trị không thành công, từ đó tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh. Đồng thời với những kháng sinh có phạm vi điều trị hẹp và có độc tính mạnh thì cần phải đảm bảo nồng độ thuốc trong máu để tránh độc tính.

Theo nguyên tắc sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, kháng sinh dự phòng có nghĩa là sử dụng kháng sinh trước khi nhiễm khuẩn xảy ra. Mục đích của việc dùng kháng sinh dự phòng chính là ngăn ngừa hiện tượng nhiễm khuẩn, giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật, tuy nhiên cần lưu ý là không sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng như sau:

• Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng: Kháng sinh dự phòng được chỉ định đối với tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc dạng phẫu thuật sạch - nhiễm. Trong phẫu thuật sạch, kháng sinh dự phòng được áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, sự can thiệp này có thể ảnh hưởng đến tính mạng. Còn kháng sinh đóng vai trò trị liệu trong phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn. Kháng sinh dự phòng chỉ ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển.
• Lựa chọn kháng sinh dự phòng: Lựa chọn kháng sinh dự phòng là một trong các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh. Thông thường, trong việc lựa chọn kháng sinh thì kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường hay gây nhiễm khuẩn tại vết mổ. Ngoài ra, nên lựa chọn kháng sinh không gây tác dụng phụ hoặc ít tác dụng phụ và độc tính của thuốc; không nên dùng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không dự đoán được hoặc các loại có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều; lựa chọn kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê và lựa chọn kháng sinh ít có khả năng thay đổi hệ vi khuẩn thường trú và chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh; nên chọn kháng sinh có khả năng khuếch tán trong mô tế bào cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn so với nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây ra tình trạng nhiễm khuẩn và tốt nhất nên ưu tiên lựa chọn liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý.
• Liều kháng sinh dự phòng: Liều kháng sinh dự phòng tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó.
• Đường dùng thuốc kháng sinh dự phòng: Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch thường được lựa chọn nhiều nhất do phương pháp này đạt nồng độ thuốc trong máu và mô tế bào nhanh. Một số trường hợp sử dụng đường tiêm bắp nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và thường không ổn định. Chỉ dùng đường uống khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng hoặc đại tràng và sử dụng kháng sinh tại chỗ theo từng loại phẫu thuật.
• Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng: Thuốc kháng sinh dự phòng tốt nhất nên sử dụng trong thời gian 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da. Còn nếu tiêm Cephalosporins tĩnh mạch thì nên tiêm trong 3 - 5 phút ngay trước thủ thuật còn Vancomycin và ciprofloxacin nên dùng trước 1 giờ và hoàn thành việc truyền trước khi bắt đầu rạch da. Trong trường hợp phẫu thuật mổ lấy thai, thuốc kháng sinh dự phòng có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn nhằm mục đích hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn ở sản phụ. Còn nếu phải phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ thì bắt buộc phải bổ sung thêm một liều kháng sinh dự phòng và mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em thì cũng cần phải bổ sung liều kháng sinh dự phòng sau khi bổ sung dịch thay thế.
• Lưu ý khi sử dụng kháng sinh dự phòng: Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ. Nguy cơ khi sử dụng kháng sinh dự phòng có thể là dị ứng thuốc, sốc phản vệ, tiêu chảy, nhiễm khuẩn hoặc vi khuẩn đề kháng kháng sinh cũng như lây truyền vi khuẩn đa kháng.

Về nguyên tắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thì khi chưa có cơ sở về vi khuẩn học do không nuôi cấy được vi khuẩn hoặc không phát hiện được khi đã nuôi cấy nhưng có bằng chứng lâm sàng về nhiễm khuẩn. thì nên sử dụng kháng sinh. Bên cạnh đó, nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm là chọn thuốc kháng sinh có phổ hẹp nhất với hầu hết các vi khuẩn gây bệnh hoặc nguy hiểm. Ngoài ra, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm khi:

• Thuốc kháng sinh có thể đến được vị trí nhiễm khuẩn và không gây độc nhưng mang lại hiệu quả. Đồng thời, trước khi điều trị tốt nhất nên lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn.
• Sử dụng các biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn. Trong trường hợp không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị thì phải đánh giá lại trước khi quyết định sử dụng thêm thuốc kháng sinh.
• Theo dõi về tình hình dịch tễ cũng như độ nhạy cảm của vi khuẩn nhằm mục đích lựa chọn được thuốc kháng sinh phù hợp.

Trong trường hợp có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn cũng như kết quả của kháng sinh đồ thì cần ưu tiên sử dụng kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất. Đồng thời cần ghi nhớ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học như sau:

• Khi sử dụng kháng sinh có bằng chứng vi khuẩn học thì tốt nhất ưu tiên sử dụng thuốc kháng sinh dạng đơn độc.
• Phối hợp các thuốc kháng sinh khi đã có bằng chứng nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn khác nhằm mục đích đủ phổ tác dụng. Cũng có thể phối hợp thuốc kháng sinh trong trường hợp vi khuẩn kháng thuốc mạnh nhằm mục đích tăng thêm tác dụng và phối hợp khi điều trị bệnh kéo dài để giảm nguy cơ kháng thuốc kháng sinh.

Trong các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh, việc lựa chọn đường đưa thuốc để điều trị bệnh cần ghi nhớ. Có 3 đường đưa thuốc thuốc kháng sinh như sau:

• Đường uống: Đây là đường dùng được ưu tiên nhất, bởi nó có tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Khi sử dụng thuốc đường uống thì nên lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị tác động bởi thức ăn, vì kháng sinh ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ cho kết quả điều trị tốt hơn, thành công hơn vì nó bảo đảm được sự tuân thủ trong điều trị.
• Đường tiêm: Với việc lựa chọn đường đưa thuốc này thì nên áp dụng khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá của người bệnh bị ảnh hưởng; khi cần nồng độ kháng sinh trong máu của người bệnh cao, khó đạt được bằng đường uống hoặc trong những trường hợp bị nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh. Tuy nhiên, khi có thể thì cần chuyển ngay sang đường uống là tốt nhất.
• Đường tại chỗ: Cần hạn chế việc sử dụng thuốc kháng sinh tại chỗ vì nó có thể gây kháng kháng sinh hoặc dị ứng cho người bệnh.

Độ dài của việc điều trị bệnh thường sẽ phụ thuộc vào vị trí và tình trạng nhiễm khuẩn cũng như sức đề kháng của người bệnh. Nếu bị nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thì việc điều trị thường kéo dài 7 - 10 ngày, tuy nhiên những trường hợp nhiễm khuẩn nặng và ở những tổ chức mà kháng sinh khó xâm nhập thì việc điều trị sẽ khó khăn và kéo dài hơn nhiều.

Bên cạnh đó, sự xuất hiện của nhiều loại thuốc kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài khiến cho số lần dùng thuốc kháng sinh giảm đi đáng kể. Từ đó việc tuân thủ điều trị của người bệnh cũng dễ dàng và đơn giản hơn. Nhưng cần ghi nhớ nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh đó là không nên điều trị kéo dài nhằm mục đích hạn chế tác dụng phụ không mong muốn, tăng chi phí điều trị và đặc biệt là để tránh kháng thuốc kháng sinh.

Hầu hết tất cả các thuốc kháng sinh đều sẽ gây ra một số tác dụng phụ từ nhẹ đến nặng. Vì vậy, theo nguyên tắc sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế thì khi kê đơn thuốc kháng sinh, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Đa số các trường hợp bị các tác dụng phụ của thuốc kháng sinh thì sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc. Tuy nhiên, nhiều trường hợp sẽ gây ra hậu quả rất trầm trọng có thể dẫn tới tử vong như sốc phản vệ. Do đó cần lưu ý một số nguyên tắc như sau:

• Những phản ứng quá mẫn thường sẽ liên quan đến tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh, vì vậy trước khi kê đơn thuốc kháng sinh thì cần phải khai thác tiền sử dùng thuốc và dị ứng thuốc ở người bệnh. Đồng thời phải luôn sẵn sàng các phương tiện, dụng cụ chống sốc khi sử dụng kháng sinh.
• 2 cơ quan gan và thận là nơi để thải trừ thuốc, vì vậy sự suy giảm chức năng tại hai bộ phận này sẽ dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, đồng nghĩa với việc thời gian lưu trữ thuốc trong cơ thể kéo dài khiến độc tính của thuốc cũng gia tăng. Vì vậy, trong các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh thì nên lưu ý về tác dụng phụ của thuốc khi kê đơn, đặc biệt là ở những người cao tuổi, người bệnh bị suy giảm chức năng gan - thận. Đặc biệt cần lưu ý về hiệu chỉnh liều lượng thuốc đưa vào cơ thể cũng như khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan - thận để hạn chế độc tính trên gan hoặc thận.

Tóm lại, khi điều trị nhiễm khuẩn, muốn việc điều trị thành công còn phải phụ thuộc nhiều yếu tố như tình trạng bệnh lý, vị trí nhiễm khuẩn cũng như sức đề kháng của người bệnh và đặc biệt là các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh đúng cách. Vì vậy, vấn đề về phân loại kháng sinh, về dược lược học và dược động học sẽ hỗ trợ bác sĩ lựa chọn đúng loại thuốc kháng sinh cũng như xác định đúng liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh để thực hiện nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý, từ đó bảo đảm hiệu quả điều trị, an toàn cho người bệnh và giảm tỷ lệ kháng lại kháng sinh.