Các kiểu đau trong rối loạn cơ vòng Oddi

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi là một thuật ngữ dùng để mô tả nhóm các hội chứng đau không đồng nhất gây ra bởi sự bất thường trong khả năng co bóp của cơ vòng. Rối loạn cơ vòng Oddi đường mật và tuyến tụy được phân thành loại I, II hoặc III, theo phân loại Milwaukee.

Do vị trí giải phẫu của cơ vòng Oddi, bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi thường có biểu hiện đau kiểu mật hoặc tụy tái phát. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Rome II đối với đau đường mật là các cơn đau dữ dội và ổn định ở thượng vị và hạ sườn phải, liên quan đến tất cả các biểu hiện sau:

• Các đợt có triệu chứng kéo dài ít nhất 30 phút với các đợt không đau ở giữa;
• Có ít nhất một cơn đau trong 12 tháng qua;
• Đau liên tục và làm gián đoạn các hoạt động hàng ngày hoặc cần tham khảo ý kiến ​​bác sĩ;
• Không có bằng chứng về bất thường cấu trúc để giải thích các triệu chứng.

Đau tuyến tụy được mô tả là cơn đau sau ăn, từng cơn, kéo dài ở vùng bụng trên và/ hoặc lưng. Nó thường được giả định trong bối cảnh viêm tụy cấp tái phát khi không có bệnh sỏi đường mật hoặc bất thường giải phẫu. Tỷ lệ thực sự của rối loạn cơ vòng Oddi không được biết nhưng đau kiểu đường mật liên tục xảy ra ở 10% -20% bệnh nhân đã cắt túi mật. Cắt cơ thắt thường bằng cắt cơ thắt nội soi, được đặt lên hàng đầu trong việc quản lý rối loạn cơ vòng Oddi và một trong những thách thức của tình trạng này là xác định bệnh nhân nào sẽ được hưởng lợi từ nó.

2. Phân loại Milwaukee về các kiểu đau trong rối loạn cơ vòng Oddi

Đau do nguyên nhân từ đường mật:

• Đau kiểu đường mật điển hình: Men gan (AST, ALT hoặc ALP) > 2 lần giới hạn bình thường được ghi nhận trong ít nhất 2 lần trong các đợt đau. Ống mật chủ pha loãng có đường kính> 12 mm. Thời gian dẫn lưu mật kéo dài (> 45 phút).
• Loại II: Đau kiểu đường mật và một hoặc hai trong số các tiêu chí trên.
• Loại III: Chỉ đau kiểu đường mật.

Rối loạn cơ vòng Oddi loại tụy:

• Loại I: Đau kiểu đau từ tụy. Amylase và/ hoặc lipase > 2 lần giới hạn trên bình thường trong ít nhất 2 lần trong các đợt đa. Ống tụy bị giãn (đầu tụy > 6 mm, thân tụy > 5 mm). Thời gian dẫn lưu tụy kéo dài (> 9 phút).
• Loại II: Loại đau tuyến tụy và một hoặc hai trong số các tiêu chí trên.
• Loại III: Chỉ đau loại tụy.

3. Một số vấn đề tiềm ẩn với phân loại Milwaukee

Mô tả về cơn đau mật hoặc tuyến tụy điển hình có thể được giải thích khác nhau giữa các cá nhân và điều này có thể dẫn đến chuyển tuyến không phù hợp cho cơ vòng Oddi, đặc biệt đối với bệnh nhân giả định mắc rối loạn cơ vòng Oddi loại III. Đường kính ống mật chủ ít nhất 12 mm là một trong những tiêu chuẩn trong chẩn đoán rối loạn cơ vòng Oddi. Hầu hết các bệnh nhân được điều tra về rối loạn cơ vòng Oddi đều đã được cắt bỏ túi mật và trước đây người ta chấp nhận rằng ống mật chủ sau cắt túi mật bị giãn 2-3 mm là bình thường.

Tuy nhiên, trong một nhóm thuần tập gồm 59 bệnh nhân, Majeed và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt giữa đường kính ống mật chủ trước và sau cắt túi mật. Vì giới hạn bình thường trên của đường kính ống mật chủ là 7 mm, việc cắt bỏ 12 mm có khả năng khiến một số lượng lớn bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm. Ngoài ra, sự khác nhau về áp suất cơ bản và phản ứng với cơ vòng giữa các phần mật và tụy của cơ vòng Oddi đã dẫn đến các yêu cầu loại bỏ hệ thống phân loại kép này để chuyển sang một hệ thống tổng thể duy nhất.

4. Xử trí khác nhau và thường gặp đối với từng loại rối loạn cơ vòng Oddi

4.1. Xử trí khác nhau

Một số nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng yêu cầu đo áp suất và cắt bỏ cả cơ thắt đường mật và tuyến tụy để đánh giá và điều trị rối loạn cơ vòng Oddi một cách đầy đủ. Trong rối loạn cơ vòng Oddi tuyến tụy có đến 88% bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc cắt cơ vòng. Do đó, đã có những lời kêu gọi từ một số khu vực yêu cầu loại bỏ hệ thống phân loại hiện tại để chuyển sang một hệ thống tổng thể, bao gồm cả loại mật và tuyến tụy. Công việc trong tương lai nên nhằm mục đích tìm hiểu các cơ chế cơ bản mối quan hệ giữa rối loạn cơ vòng Oddi và viêm tụy cũng như xác định các yếu tố của bệnh nhân sẽ giúp dự đoán lợi ích từ liệu pháp nội soi. Đối với bệnh nhân loại II và III, lợi ích của cắt cơ vòng qua nội soi thấp hơn. Những bệnh nhân này nên được đánh giá kỹ lưỡng hơn trước khi thực hiện cắt cơ vòng qua nội soi. Một số nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng yêu cầu đo áp suất và cắt bỏ cả cơ thắt đường mật và tuyến tụy để đánh giá và điều trị rối loạn cơ vòng Oddi một cách đầy đủ.

4.2. Xử trí thường gặp

Nhiều cơ chế khác nhau đã được công nhận nhưng vai trò chính xác của rối loạn cơ vòng Oddi trong sinh lý bệnh của viêm tụy cấp vẫn chưa được biết rõ. Cũng có mối liên quan giữa rối loạn cơ vòng Oddi và viêm tụy mãn tính nhưng vẫn chưa rõ đây là mối quan hệ nguyên nhân hay kết quả. Xử trí rối loạn cơ vòng Oddi nhằm mục đích cắt bỏ cơ thắt, thường là cắt cơ vòng qua nội soi (ES). Bệnh nhân type I rối loạn cơ vòng Oddi sẽ được hưởng lợi từ cắt cơ vòng qua nội soi trong 55% - 95% trường hợp. Đo áp lực cơ vòng Oddi không cần thiết trước cắt cơ vòng qua nội soi trong kiểu I rối loạn cơ vòng Oddi. Đối với bệnh nhân loại II và III, lợi ích của cắt cơ vòng qua nội soi thấp hơn. Những bệnh nhân này nên được đánh giá kỹ lưỡng hơn trước khi thực hiện cắt cơ vòng qua nội soi.

Tài liệu tham khảo:

1. Toouli J, Roberts-Thomson IC, Dent J, Lee J. Sphincter of Oddi motility disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis. Br J Surg. 1985;72:859–863. [PubMed] [Google Scholar]

2. Varadarajulu S, Hawes R. Key issues in sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003;13:671–694. [PubMed] [Google Scholar]

3. Petersen BT. An evidence-based review of sphincter of Oddi dysfunction: part I, presentations with "objective" biliary findings (types I and II) Gastrointest Endosc. 2004;59:525–534. [PubMed] [Google Scholar]