Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi

Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất thường gặp ở Việt Nam. Trong đó, sỏi ống mật chủ chiếm khoảng 50-60% tổng các trường hợp sỏi mật. Ở các nước Âu-Mỹ, sỏi ống mật chủ thường là thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, phổ biến nhất là sỏi cholesterol do rối loạn chuyển hóa. Ở các nước Châu Á trong đó có Việt Nam, nguyên nhân chính gây sỏi ống mật chủ là do ký sinh trùng và nhiễm khuẩn. Thành phần sỏi thường là sắc tố mật được tạo thành từ nhân là trứng hay xác giun đũa.

Khi mới mắc sỏi ống mật chủ, người bệnh thường không có triệu chứng rõ ràng, các dấu hiệu chủ yếu là đầy hơi, chướng bụng, ăn không tiêu. Khi viên sỏi phát triển với kích thước lớn gây nghẽn đường mật sẽ gây những cơn đau bụng dữ dội kéo dài, đau có thể lan lên vai hoặc ra sau lưng; sốt cao 39-40 độ xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi đau; vàng da và niêm mạc mắt.

Sỏi ống mật chủ nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như vỡ túi mật, thủng ống mật chủ gây nhiễm trùng ổ phúc mạc; viêm mủ đường mật, viêm tụy cấp do sỏi mật, viêm thận cấp sỏi mật (hội chứng gan mật), sốc nhiễm khuẩn đường mật,... Đây đều là những bệnh cảnh nặng, điều trị phức tạp, người bệnh có nguy cơ tử vong.

Phẫu thuật lấy sỏi là phương pháp chủ yếu trong điều trị sỏi ống mật chủ. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân thường được điều trị nội khoa bằng thuốc kháng sinh, thuốc lợi mật, thuốc giãn cơ trơn đường mật, truyền dịch để cung cấp nước và điện giải,... Những bệnh nhân được điều trị nội khoa, phẫu thuật thường đạt kết quả tốt hơn, ít biến chứng sau phẫu thuật. Có nhiều cách phẫu thuật điều trị sỏi ống mật chủ như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ERCP, mổ hở, mổ nội soi,.. Trong đó, mổ nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi có nhiều ưu điểm như sẹo nhỏ, ít xâm lấn nên bệnh nhân ít đau hơn sau mổ, có thể vận động sớm, khả năng dính ruột giảm đáng kể so với phẫu thuật hở,... Do có nhiều ưu điểm nên phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi được thực hiện ngày càng rộng rãi.

2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi

Nội dung cơ bản của phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi là tiếp cận các thành phần trong ổ bụng qua nội soi ổ bụng, tiến hành phẫu tích, bộc lộ, xẻ ống mật chủ hoặc ống gan chung để lấy sỏi đường mật, sau đó khâu lại chỗ xẻ đường mật. Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi được chỉ định trong những trường hợp:

• Sỏi đường mật ngoài gan, không giới hạn kích thước và số lượng sỏi.
• Đường mật ngoài gan giãn >1cm.

Phẫu thuật nội soi mở ống thận chủ lấy sỏi không được thực hiện khi bệnh nhân có các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như có tiền sử mổ bụng, không thể bơm CO2 vào khoang ổ bụng như suy tim, bệnh hô hấp,... Ngoài ra, các bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng hoặc mắc các bệnh lý hô hấp, tim mạch không cho phép gây mê toàn thân cũng không được thực hiện phẫu thuật này.

2.2. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

Trước phẫu thuật, người bệnh sẽ được thực hiện các xét nghiệm cơ bản như sinh hóa, huyết học, xét nghiệm đánh giá chức năng gan và chức năng hô hấp. Ngoài ra, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ được thực hiện để khảo sát kích thước đường mật ngoài gan, chẩn đoán sỏi đường mật.

2.3. Các bước tiến hành phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi

• Người bệnh được hướng dẫn nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép hoặc dạng 90 độ, tay trái khép, tay phải khép hoặc dạng. Sau đó, người bệnh được gây mê nội khí quản và đặt ống thông dạ dày.
• Nếu bác sĩ mổ chính đứng giữa hai chân người bệnh thì màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh. Nếu bác sĩ mổ chính đứng bên trái người bệnh thì màn hình đặt ở bên phải người bệnh ngang mức hông.
• Bác sĩ đặt trocar số 10mm ngay dưới rốn. Sau đó, bơm hơi CO2 vào ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10-12mmHg, đưa camera quan sát vào ổ bụng. Đặt 3 trocar tiếp theo gồm: 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm, vị trí các trocar này thường là dưới mũi ức, dưới sườn phải và trái.
• Tiến hành mở lớp phúc mạc phủ trước ống mật chủ, bộc lộ lớp mô mở xung quanh để thấy thành trước ống mật chủ. Dùng dao đốt điện hoặc kéo để xẻ ống mật chủ. Sau đó, dùng kìm gắp sỏi đưa qua lỗ trocar thượng vị để lấy sỏi trong ống mật, đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng.
• Ống nhựa được đưa qua trocar thượng vị vào ống mật chủ để bơm rửa đường mật, lấy sỏi nhỏ, mủ đường mật, máu cục và kiểm tra sự thông tương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi. Nếu có máy nội soi đường mật trong mổ sẽ đưa ống kính qua trocar thượng vị, soi đường mật để lấy sỏi, kiểm tra sỏi và tình trạng thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi. Tùy theo từng trường hợp, bác sĩ sẽ đặt ống dẫn lưu hoặc không.
• Khâu ống mật chủ bằng chỉ tan chậm.
• Hút rửa sạch, đặt một dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar dưới sườn. Nếu có dẫn lưu Kehr, đưa Kehr qua lỗ trocar thượng vị.
• Gạc và sỏi trong túi nilon được lấy qua lỗ trocar rốn. Các lỗ trocar được đóng lại bằng chỉ tan.

Sau mổ, bệnh nhân sẽ được rút ống thông mũi-dạ dày và cho ăn sớm. Số lượng và tính chất dịch qua ống dẫn lưu của bệnh nhân sẽ được theo dõi mỗi ngày. Thời gian rút ống Kert thường là 10-14 ngày nếu tình trạng người bệnh ổn định, không xuất hiện các biến chứng, không đau bụng, không sốt.

Tai biến thường gặp trong quá trình phẫu thuật là chảy máu ổ bụng, tùy theo mức độ chảy máu mà tiến hành cầm máu qua nội soi hoặc chuyển mổ hở nếu cần.

Biến chứng sau mổ thường gặp là:

• Áp xe tồn lưu: Người bệnh sẽ được điều trị bằng kháng sinh kết hợp với chọc hút dưới siêu âm. Nếu điều trị không thành công sẽ chuyển sang mổ hở để xử lý.
• Viêm phúc mạc: Có thể do xì chỗ khâu ống mật chủ, do thương tổn đường mật chính hoặc tổn thương đường tiêu hóa. Bệnh nhân thường được phẫu thuật lại để xử lý thương tổn.