Chẩn đoán và điều trị suy thất phải cấp tính

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Vũ Thị Tuyết Mai - Bác sĩ Nội tim mạch - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Suy thất phải cấp là một hội chứng phức tạp, chiếm khoảng 3 - 9% số bệnh nhân nhập viện do suy tim và chiếm 5 - 17% nguyên nhân tử vong trong số các bệnh nhân nhập viện.

Thất phải tim có hình tam giác, cấu trúc gồm 3 phần: Buồng nhận, phần mỏm và phần phễu. Tâm thất cấu tạo bởi hệ thống sợi cơ đan xen nhau theo không gian ba chiều. Suy thất phải cấp là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng ở tình trạng thất phải không có khả năng cung cấp đủ lưu lượng máu cho tuần hoàn phổi trong điều kiện áp lực tĩnh mạch hệ thống trung tâm bình thường. Hậu quả của bệnh là dẫn đến giãn buồng thất phải và hở van ba lá.

Nguyên nhân suy thất phải cấp tính gồm:

● Nhồi máu phổi diện rộng;

● Cơn tăng áp lực mạch phổi cấp;

● Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS);

● Nhồi máu cơ tim thất phải trên ECG;

● Nhiễm trùng và các bệnh cơ tim do nhiễm trùng;

● Thở máy;

● Sau phẫu thuật ghép tim phổi;

● Sau khi đặt các dụng cụ hỗ trợ thất trái;

● Bệnh màng ngoài tim

● Đợt cấp tính trên nền thất phải đã chịu tổn thương mạn tính (tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát, giãn thất phải, phì đại thất phải).

2.1 Chẩn đoán qua triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng suy thất phải cấp gồm:

● Biểu hiện của tình trạng ứ trệ tĩnh mạch và giữ nước

● Thiếu oxy

● Giãn tĩnh mạch cổ, phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh

● Phù ngoại vi, gan lách to do sung huyết, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng ngoài tim, phù toàn thân;

● Tiếng T3, âm thổi của hở van ba lá, gan tim, dấu hiệu rối loạn thất trái kết hợp;

● Mạch nghịch

● Tụt áp do thở máy/PEEP

● Tụt áp không đáp ứng với truyền dịch

● Nhịp tim nhanh, đầu các chi lạnh, thiểu niệu, bất thường hệ thần kinh trung ương;

● Suy gan, suy thận.

2.2 Siêu âm tim

Mục tiêu của siêu âm tim là loại trừ nguyên nhân ngoại lai gây suy thất phải cấp tính cần xử lý gấp như chèn ép tim cấp, đồng thời đánh giá áp lực nhĩ phải, đánh giá áp lực động mạch phổi tâm thu, đánh giá chức năng thất phải toàn bộ. Ngoài ra, siêu âm tim cũng được sử dụng để đánh giá sức căng thành thất (độ co ngắn theo chiều dọc của vùng và toàn bộ thất phải).

2.3 Đánh giá huyết động bằng catheter động mạch phổi

Đây là phương pháp chẩn đoán xâm lấn, được khuyến cáo cho các trường hợp suy thất phải cấp không rõ chẩn đoán hoặc không đáp ứng điều trị. Phương pháp đánh giá huyết động bằng catheter động mạch phổi cung cấp các thông tin chính xác và liên tục về áp lực nhĩ trái, nhĩ phải, cung lượng tim và kháng lực mao mạch phổi. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, nên chỉ thường được chỉ định trong một số trường hợp phức tạp.

Việc điều trị suy thất phải cấp cần phải phối hợp nhiều chuyên khoa. Việc điều trị bệnh cũng thay đổi tùy theo các dấu hiệu lâm sàng: Điều trị hậu quả của suy thất phải, làm thuyên giảm các triệu chứng (khó thở, đau đớn) và điều trị tâm lý cho bệnh nhân.

3.1 Quy trình điều trị suy thất phải cấp

● Đánh giá mức độ nặng của bệnh: Gồm đánh giá lâm sàng (dấu hiệu thần kinh, huyết áp động mạch, thuốc lợi tiểu), hình ảnh (siêu âm tim, CT scan), đánh giá xét nghiệm hóa sinh (lactate, marquer gan, BNP, chức năng thận, troponin) và trắc nghiệm xâm nhập (catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch phổi

● Xác định các yếu tố thúc đẩy điều trị: Nhiễm trùng huyết, rối loạn nhịp tim, ngưng thuốc. Đồng thời, điều trị các nguyên nhân chuyên biệt như can thiệp mạch vành cho nhồi máu cơ tim thất phải, tái tưới máu cho những trường hợp bị thuyên tắc phổi nguy cơ cao

● Tối ưu hóa lượng dịch trong cơ thể: Lợi tiểu đường tĩnh mạch (nếu quá tải dịch), thay thế thận (nếu bệnh nhân không đáp ứng lợi tiểu), bù dịch cẩn thận nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, tránh quá tải dịch.

● Duy trì huyết áp động mạch: Sử dụng Norepinephrine;

● Xem xét sử dụng các thuốc vận mạch làm giảm áp lực đổ đầy tim: Gồm Levosimendan, Dobutamine và thuốc ức chế phosphodiesterase;

● Áp dụng các phương pháp làm giảm hậu tải khác: Prostacyclin hít, NO hít.

3.2 Thực hiện điều trị suy thất phải cấp tính

● Tối ưu hóa thể tích dịch: Lượng dịch đưa vào cơ thể bệnh nhân có thể gây quá tải thất phải, làm tăng sức căng thành tim, giảm co thắt, khiến độ hở van ba lá nặng hơn, tăng ảnh hưởng tới tương quan 2 thất, giảm đổ đầy thất trái và kết quả là làm giảm cung lượng tim. Vì vậy, cần đưa dịch vào cơ thể người bệnh một cách thận trọng dưới sự theo dõi của áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong trường hợp áp lực đổ đầy không tăng và áp lực động mạch thấp là yếu tố phối hợp gây suy thất phải;

● Lợi tiểu: Khi suy thất phải nặng lên, thuốc lợi tiểu là lựa chọn điều trị đầu tiên song song với việc duy trì áp lực động mạch cho hầu hết các bệnh nhân có kèm theo dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch. Điều trị lợi tiểu giúp tái phân bố dịch trong hệ thống tĩnh mạch, từ đó nhanh chóng cải thiện các triệu chứng lâm sàng. Việc theo dõi lượng nước tiểu, điều chỉnh thuốc lợi tiểu thực hiện đúng theo phác đồ điều trị;

● Điều trị thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp: Chỉ định trong các trường hợp suy thất phải có rối loạn huyết động. Việc sử dụng các loại thuốc này cần đúng theo phác đồ điều trị. Một số loại thuốc thường được chỉ định sử dụng bao gồm:

○ Noradrenalin: Phục hồi huyết áp, tăng tưới máu não, vành và các cơ quan khác. Loại thuốc này có thể cải thiện huyết động hệ thống;

○ Dobutamin, Levosimendan và ức chế phosphodiesterase III: Tăng co bóp và tăng cung lượng tim. Tuy nhiên, các loại thuốc này có thể làm nặng thêm tình trạng tụt huyết áp nên có thể cần phối hợp với Noradrenalin.

● Thiết bị cơ học hỗ trợ tuần hoàn:

○ Thông khí cơ học cấp: Chỉ định trong những trường hợp như nhồi máu thất phải, thuyên tắc phổi cấp, suy mảnh ghép sau ghép tim hoặc sau khi sử dụng thiết bị hỗ trợ thất trái;

○ Máy oxy hóa màng ngoài cơ thể/Thiết bị hỗ trợ cuộc sống (ECMO/ECLS): Cung cấp oxy nhanh chóng trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, sau 5 - 10 ngày nên đổi ECMO hoặc đổi sang dụng cụ trung gian hoặc lâu dài để tránh những biến chứng do ECMO như nhiễm trùng, hình thành huyết khối quanh ống thông, nhiễm trùng tại chỗ hoặc giảm tưới máu các chi;

○ Dụng cụ hỗ trợ thất phải (RVADs): Có thể đưa vào cơ thể bệnh nhân bằng cách cấy qua da hoặc phẫu thuật, sử dụng trong thời gian dài (4 tuần). Những thiết bị này cũng có thể phối hợp với máy tạo oxy khi cần thiết. Tuy vậy, sử dụng dụng cụ hỗ trợ thất phải cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng chảy máu hoặc hình thành huyết khối;

● Ghép tim: Là lựa chọn điều trị cuối cùng trong trường hợp suy thất phải không đáp ứng với các phương pháp điều trị trên.

Suy thất phải cấp tính là bệnh lý có mức độ nguy hiểm cao và việc điều trị tương đối phức tạp. Bệnh nhân cần được chẩn đoán sớm và điều trị nội khoa và can thiệp kịp thời, để giảm biến chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong