Điều trị viêm mủ màng ngoài tim ở trẻ em

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Đỗ Nguyễn Thùy Đoan Trang - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Viêm mủ màng ngoài tim là một bệnh phổ biến của nước ta, gặp khoảng 30 -50% trong bệnh lý viêm màng ngoài tim ở trẻ em. Trẻ bị viêm mủ màng ngoài tim có thể dẫn đến ép tim và tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm.

Viêm mủ màng ngoài tim (Purulent Pericarditis) là tình trạng viêm do vi khuẩn sinh mủ trong khoang màng ngoài tim. Viêm mủ màng ngoài tim thường gặp ở lứa tuổi nhỏ, tuổi trung bình bị bệnh là 6 – 7 tuổi. Bệnh đứng đầu trong các bệnh lý màng ngoài tim và đứng hàng thứ 2 sau các bệnh tim bẩm sinh.

Nguyên nhân gây viêm mủ ngoài màng tim ở trẻ em tiên phát hiếm gặp, thường do nhiễm khuẩn ở cơ quan khác như nhiễm khuẩn hô hấp cấp bội nhiễm, tràn mủ màng phổi, viêm tủy xương, viêm màng não mủ, mụn nhọt ngoài da và mô mềm. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu vàng, Hemophilus Influenza, liên cầu, phế cầu, não mô cầu... Vi khuẩn thường được đi theo đường máu từ các ổ nhiễm trùng tiên phát như viêm phổi, tràn mủ màng phổi, viêm tủy xương ... đôi khi có trường hợp sau viêm nội tâm mạc.

Viêm mủ ngoài màng tim ở trẻ em thường phát triển trên cơ sở một cơ thể có sức đề kháng giảm. Hay gặp sau khi trẻ mắc các bệnh vi rút như: sởi, thuỷ đậu. Những nguyên nhân khác như gây viêm mủ màng ngoài tim như nhiễm khuẩn trực tiếp từ ngoài vào qua các vết thương, áp xe gan vỡ qua cơ hoành vào màng tim, thường gặp là áp xe gan thuỳ trái.

• Sốt : Nhiệt độ tăng cao, dao động là triệu chứng lâm sàng đầu tiên, biểu hiện của nhiễm khuẩn. Thời gian của sốt kéo dài hàng tuần.
• Khó thở: Sau khoảng 1- 2 tuần sốt cao, thì trẻ bắt đầu cảm thấy khó thở.
• Phù: Biểu hiện của suy tim, thường xảy ra sau khó thở và bắt đầu từ phù 2 chi dưới, hoặc phù kín đáo mi mắt
• Đau vùng trước tim (đối với trẻ lớn) gặp 15 – 80% các trường hợp, đặc điểm của đau ngực thường xuất hiện đột ngột, khi ho, hít vào sâu, hoặc thay đổi tư thế. Đau ngực thường lan ra sau lưng do 1/3 dưới màng ngoài tim có dây thần kinh hoành. Khám tim: tiếng tim xa xăm, tiếng cọ màng ngoài tim
• Các triệu chứng khác: khó thở, phù, gan to, mạch nhanh, tĩnh mạch cổ nổi và khi có dấu hiệu ép tim bệnh nhi có dấu hiệu mạch nghịch là khi đo huyết áp thì huyết áp tâm thu giảm ≥ 10mmHg trong thì hít vào so với thì thở ra.

• Chụp Xquang tim phổi: Hình tim to, bè, các cung tim không rõ, cuống tim ngắn tạo cho hình tim tròn như quả bầu nậm, góc tâm hoành mờ, bờ tù, cơ hoành ít di động và bị đẩy xuống thấp. Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi cả 2 bên. Hai trường phổi, vùng rốn phổi đậm do ứ đọng.
• Điện tim: Rối loạn tái cực với thay đổi đoạn ST và sóng T ở các chuyển đoạn ngoại biên và trước tim.
• Siêu âm tim : Xác định được khối lượng dịch trong màng ngoài tim, có hiện tượng tăng âm của dịch và Fibrin hóa, dấu hiệu chèn ép tim.
• Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng, công thức bạch cầu chuyển trái.
• Cấy máu
• Chọc hút màng ngoài tim, cấy mủ trong khoang màng ngoài tim có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn gây bệnh
• Chụp CT: Là xét nghiệm nên làm cùng với siêu âm tim, giúp xác nhận độ dày của tràn dịch màng tim, đánh giá dày màng ngoài tim và cũng giúp xác định các bất thường khác.

• Kháng sinh theo kháng sinh đồ, khi chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào đặc điểm lâm sàng mà lựa chọn kháng sinh phù hợp. Điều trị theo kháng sinh đồ khi cấy máu hoặc dịch khoang màng ngoài tim theo vi khuẩn gây bệnh. Thời gian điều trị kháng sinh thường điều trị từ 2 -4 tuần.
• Điều trị mủ, nhiễm khuẩn màng ngoài tim bằng các kỹ thuật như chọc hút dịch màng ngoài tim, dẫn lưu hoặc phẫu thuật.
• Trợ tim: khi có dấu hiệu suy tim
• Lợi tiểu: khi có dấu hiệu suy tim hoặc ép tim.

Các kỹ thuật này sẽ được cân nhắc tùy vào bệnh cảnh mắc phải, thể trạng bệnh nhi cũng như sẵn có các phương tiện cần thiết và tay nghề của phẫu thuật viên. Theo đó, những thủ thuật hay phẫu thuật để giải quyết mủ trong khoang màng ngoài tim bao gồm chọc hút hoặc dẫn lưu màng ngoài tim tại chỗ, mở “cửa sổ” trên màng ngoài tim hay phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.

Dù lựa chọn phương pháp nào, mục tiêu cần đạt được là giải quyết trọn vẹn ổ mủ, tránh để nhiễm trùng lan ra toàn thân cũng như phòng tránh biến chứng viêm màng ngoài tim co thắt về sau cho trẻ.

• Chọc hút màng ngoài tim được chỉ định cho những trường hợp viêm mủ ngoài màng tim cấp tính, khó thở nặng, suy tim nặng, không cho phép làm các thủ thuật khác, đe dọa ngừng tim do chèn ép tim. Kết quả của phương pháp này thường không tốt lắm, để lại di chứng vì không hút được triệt để, sau một thời gian chọc hút tình trạng suy tim vẫn không giảm, tình trạng nhiễm khuẩn vẫn không giảm có thể vẫn nghiêm trọng và nguy hiểm tính mạng của bệnh nhân. Nếu có đỡ thì cũng diễn biến thành viêm màng ngoài tim co thắt.
• Dẫn lưu mủ màng ngoài tim được chỉ định cho những trường hợp đã chọc hút không kết quả hoặc kết quả không tốt. Toàn trạng bệnh nhân có cải thiện và cho phép làm được thủ thuật. Kỹ thuật này đem lại kết quả khả quan hơn, tuy nhiên thời gian điều trị vẫn kéo dài (dẫn lưu 5-7 ngày).
• Phẫu thuật cắt bỏ màng tim (Phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở): Chỉ định phẫu thuật phải chọn thời điểm tốt, chờ cho bệnh nhân thoát khỏi giai đoạn nguy hiểm, sau đó ít ngày hồi sức tốt lên có chỉ định cắt bỏ màng ngoài tim. Mở cắt màng ngoài tim càng sớm càng tốt. Khi viêm mủ màng ngoài tim đã diễn biến đến giai đoạn viêm màng ngoài tim co thắt thì kết quả đem lại không tốt hơn và kỹ thuật khó khăn hơn.