Các biến chứng sau phẫu thuật

Bài viết của BS CKII Phan Phi Tuấn - Trưởng khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc

Sau phẫu thuật, người bệnh có thể gặp nhiều biến chứng. Bài viết sau sẽ chia sẻ các biến chứng sau phẫu thuật thường gặp và cách xử trí phù hợp.

Tăng thân nhiệt ác tính: Tiến triển nhanh chóng sau khi khởi mê (thường được cho là do halothane hoặc succinylcholine). Nhiệt độ > 40oC kèm toan chuyển hoá, tăng calci máu và có thể tăng tăng kali máu . Có thể có tiền căn gia đình. Điều trị bằng dantrolene tĩnh mạch, Oxy 100%, điều chỉnh toan và đắp khăn mát. Theo dõi hậu phẫu khả năng hình thành myoglobin niệu.

Nhiễm khuẩn huyết: Có thể xảy ra trong vòng 30-45 phút sau khi tiến hành thủ thuật xâm lấn (dụng cụ đường niệu là ví dụ), biểu hiện mệt mỏi và tăng thân nhiệt ở mức > 40oC. Cấy máu và sử dụng kháng sinh đồng thời. Đau vết mổ dữ dội và sốt rất cao trong vòng vài giờ của phẫu thuật có thể là hoại thư sinh hơi tại vết mổ nhưng hiếm gặp. Ngay lập tức mở gạc và đánh giá vết mổ. Hoại thư sinh hơi không dễ phát hiện, nên chuyển trở lại phòng mổ để khám và xử lý.

Xẹp phổi: Nguyên nhân gây sốt phổ biến nhất trong những ngày đầu hậu phẫu. Bác sĩ cần nghe phổi, chụp X-quang ngực, cải thiện thông khí, vật lý trị liệu hô hấp, nội soi phế quản nếu cần.

Viêm phổi: Khoảng 3 ngày sau mổ nếu như xẹp phổi không được giải quyết. Sốt sẽ kéo dài, tăng bạch cầu và X-quang ngực có tình trạng thâm nhiễm. Cấy đờm và điều trị với kháng sinh.

Huyết khối tĩnh mạch sâu: Thường gây sốt khoảng 5 ngày sau phẫu thuật. Lâm sàng thường kín đáo, nên tiến hành siêu âm Doppler tĩnh mạch chậu và cẳng chân. Điều trị bằng chống đông.

Nhiễm trùng vết thương: Thường gây sốt khoảng 7 ngày sau phẫu thuật. Khám lâm sàng phát hiện sưng, nóng, đỏ, đau và chảy dịch vết mổ. Điều trị bằng kháng sinh và xử trí lại vết mổ. Nếu có abscess hoặc nghi ngờ có abscess, phải tiến hành mở và dẫn lưu vết thương. Nếu không rõ, sử dụng siêu âm và CT để chẩn đoán.

Abscess sâu: Abscess trong phúc mạc ở dưới cơ hoành, chậu hoặc dưới gan bắt đầu gây sốt khoảng 10-15 ngày sau phẫu thuật. Cần chụp CT khoang cơ thể phù hợp để chẩn đoán; thực hiện dẫn lưu dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh là phương án điều trị.

Nhồi máu cơ tim quanh chu phẫu: Có thể xảy ra trong phẫu thuật (hầu hết là do hạ huyết áp), thường được phát hiện bằng ECG. Tuy nhiên, nhồi máu cơ tim sau chu phẫu cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật, thường là trong 2-3 ngày đầu, biểu hiện đau ngực ở khoảng 1/3 bệnh nhân với các biến chứng của nhồi máu cơ tim khi nghỉ. Cần đo nồng độ troponin I. Tiêu huyết khối không được sử dụng trong bệnh cảnh đang trong hậu phẫu, nhưng can thiệp mạch cấp cứu và đặt stent mạch vành có thể cứu sống bệnh nhân.

Thuyên tắc phổi: Thường xảy ra trong 7 ngày hậu phẫu đầu tiên, gặp ở người lớn và /hoặc ở bệnh nhân bất động. Đau kiểu màng phổi, khởi phát đột ngột, kèm với giãn tĩnh mạch cổ và CVP cao. Giảm oxy máu trên khí máu động mạch.

Tình trạng này có thể chẩn đoán bằng chụp CT mạch. Điều trị sớm bằng chống đông toàn thân với heparin. Ở bệnh nhân mất bù với nghi ngờ cao thuyên tắc phổi, nên cân nhắc điều trị ngay khi chưa xác định chẩn đoán. Nếu thuyên tắc phổi tái phát trong khi sử dụng chống đông hoặc nếu chống chỉ định với chống đông, đặt lưới lọc tại tĩnh mạch chủ dưới để dự phòng huyết khối khác từ tĩnh mạch sâu chi dưới. Máy áp lực cơ học nên được sử dụng khi không có chống chỉ định. Ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao, chống đông dự phòng với heparin liều thấp. Các yếu tố nguy cơ bao gồm có tuổi >40, gãy cẳng chân hoặc chậu, tổn thương tĩnh mạch, catheter tĩnh mạch đùi, bất động kéo dài....

Viêm phổi do hít: Là một mối “nguy hiểm” ở bệnh nhân kích thích khi đặt nội khí quản với một dạ dày đầy. Viêm phổi do hít có thể gây tử vong ngay tức thì hoặc dẫn đến tổn thương cây khí phế quản và sau đó gây suy hô hấp và/ hoặc viêm phổi. Nên hạn chế nghiêm ngặt ăn uống trước phẫu thuật và sử dụng thuốc kháng acid trước khi đặt nội khí quản.

Điều trị bằng nội soi súc rửa phế quản và loại bỏ acid và chất nôn, sử dụng thuốc giãn phế quản và hỗ trợ hô hấp. Steroid thường không giúp và không cần thiết trong điều trị. Kháng sinh chỉ được chỉ định nếu có bằng chứng của viêm phổi.

Tràn khí màng phổi áp lực trong phẫu thuật: Có thể xảy ra ở bệnh nhân chấn thương phổi khi thở áp lực dương. Bệnh nhân khó thông khí, tăng áp lực đường thở, BP giảm dần và CVP tăng dần. Cách tiếp cận tốt hơn đó là xuyên kim qua thành ngực trước vào khoang màng phổi. Đặt dẫn lưu ngực sau khi giảm áp cấp

Hội chứng suy hô hấp ở người lớn: Gặp ở bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật, thường phối hợp với nhiễm trùng huyết. Có thâm nhiễm phổi và giảm oxy máu, không có bằng chứng của suy tim sung huyết. Cốt lõi của điều trị trên bệnh nhân này là thở áp lực dương cuối kỳ thở ra với thể tích lưu thông thấp, bởi vì thể tích lưu thông quá lớn sẽ có thể gây chấn thương áp lực. Nếu có nhiễm trùng huyết phải được phát hiện nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.

Hạ natri máu cấp: Có thể gây lú lẫn, co giật, thậm chí là hôn mê và tử vong. Tình trạng này có thể do truyền quá mức dung dịch không có natri đường tĩnh mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật với nồng độ hormone kháng lợi tiểu cao. Điều trị bằng cách bù nước muối ưu trương và lợi tiểu thẩm thấu, tuy nhiên liệu pháp điều trị này vẫn còn gây tranh cãi. Tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ. Do đó, tốt nhất là dự phòng cho bệnh nhân bằng truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương.

Tăng natri máu: Cũng có thể gây lú lẫn, ngủ gà và có thể hôn mê do mất một lượng lớn nước. Tổn thương trong phẫu thuật lên thùy sau tuyến yên gây đái tháo nhạt là một ví dụ. Lợi tiểu thẩm thấu cũng có thể dẫn đến tình trạng trên. Cần nhanh chóng bổ sung lượng dịch thiếu cần thiết cho bệnh nhân. Để giảm ảnh hưởng lên trương lực, nhiều chuyên gia cho rằng nên lựa chọn nước muối sinh lý D51/2 hoặc D51/3 hơn là D5W.

Hạ kali máu: Tình trạng này là tiến triển chậm (vài ngày) sau khi kali mất qua đường tiêu hóa hoặc nước tiểu mà không được bổ sung kali. Hạ kali máu tiến triển nhanh (trong vòng vài giờ) khi mà kali đi vào tế bào, hầu hết được điều chỉnh khi nhiễm toan ceton đái tháo đường được kiểm soát. Liệu pháp điều trị là bổ sung kali với tốc độ an toàn bằng đường tĩnh mạch với tốc độ 10mEq/hr.

Tăng kali máu: Sẽ xảy ra chậm nếu thận không thể đào thải kali; xảy ra nhanh nếu như kali được đẩy từ tế bào ra máu (chấn thương dập nát, chết mô, nhiễm toan). Liệu pháp cuối cùng điều trị tăng kali máu đó là lọc máu, nhưng trong khi chờ đợi, có thể giúp đẩy kali vào lại tế bào (50% dextrose và insulin), loại trừ kali ra khỏi cơ thể bằng đường tiêu hóa hoặc trung hòa tác dụng của kali lên màng tế bào (bằng calci tĩnh mạch).

Nhiễm toan chuyển hóa: Có thể do một trong các nguyên nhân sau:

• Tăng sản xuất hoặc acid không bay hơi (gặp trong nhiễm toan ceton đái tháo đường, nhiễm toan lactic);
• Mất các chất trung hòa (mất nhiều bicarbonate qua đường tiêu hóa);
• Thận mất chức năng bài tiết acid không bay hơi (suy thận).

Trong cả 3 trường hợp trên đều có tình trạng pH máu thấp (<7.4), bicarbonate huyết thanh thấp (<25) và có tình trạng thiếu hụt kiềm. Khi lượng acid bất thường được đẩy vào máu còn làm tăng khoảng trống anion (natri huyết thanh > 10 hoăc 15 so với tổng chloride và bicarbonate), không xảy ra khi bị mất chất trung hòa.

Cần điều trị theo nguyên nhân cho tất cả trường hợp, dù có chỉ định bổ sung bicarbonate. Tuy nhiên, bicarbonate sẽ là liệu pháp lý tưởng khi căn nguyên là mất bicarbonate. Trong trường hợp khác, bổ sung bicarbonate có thể gây hiện tượng nhiễm toan ngược khi nhiễm toan đã được giải quyết. Do đó việc điều chỉnh nguyên nhân – hơn là bổ sung bicarbonate – sẽ là liệu pháp điều trị phù hợp. Khi nhiễm toan kéo dài, mất kali qua thận sẽ không biểu hiện rõ ràng cho đến khi tình trạng nhiễm toan được điều chỉnh. Do vậy, phải chuẩn bị bồi phụ Kali như là một phần của điều trị nhiễm toan.

Nhiễm kiềm chuyển hóa: Xảy ra do mất dịch vị hoặc do truyền quá mức bicarbonate, pH máu cao >7.4, bicarbonate huyết thanh cao (>25) và kiềm dư. Trong hầu hết trường hợp, chỉ định KCl (5-10 mEq/h) sẽ cho phép thận điều chỉnh vấn đề này. Hiếm khi ammonium chloride hoặc 0.1 N HCl cần đến.

Nhiễm toan hô hấp và nhiễm kiềm hô hấp: Do giảm thông khí (nhiễm toan) hoặc tăng thông khí bất thường (nhiễm kiềm). Được phát hiện bởi PCO2 bất thường (thấp trong nhiễm kiềm, cao trong nhiễm toan) phối hợp với pH máu bất thường. Điều trị bằng cách cải thiện thông khí (trong nhiễm toan) hoặc giảm thông khí (trong nhiễm kiềm).

Bí tiểu: Rất hay gặp sau phẫu thuật ở vùng hạ vị, vùng chậu, tiểu khung. Bệnh nhân cảm thấy buồn tiểu nhưng không tiểu được. Thông tiểu nên được tiến hành 6-8h sau phẫu thuật.

Vô niệu: Thường do các vấn đề cơ học hơn là do tác nhân sinh học. Phát hiện và loại bỏ những nguyên nhân gây tắc nghẽn và tái lập lưu thông trở lại.

Thiểu niệu: (<0.5ml/kg/hr) với áp lực tưới máu bình thường có thể là thiếu dịch hoặc tổn thương thận cấp. Xét nghiệm chẩn đoán là test dịch: bolus 500mL dịch đường tĩnh mạch trong vòng 10 hoặc 20 phút. Bệnh nhân mất nước sẽ đáp tăng lượng nước tiểu; trong khi đó suy thận sẽ không. Test chẩn đoán kỹ thuật cao hơn đó là định lượng natri niệu: sẽ <10 hoặc 20 mEq/l ở bệnh nhân mất nước với chức năng thận bình thường; trong khi đó sẽ vượt quá 40 mEq/l ở trường hợp suy thận. Một test chẩn đoán đòi hỏi kỹ thuật thậm chí còn cao hơn nữa đó là tính phân suất thải của natri. Để tính được FeNa phải định lượng nồng độ natri và creatinin huyết thanh và nước tiểu. Trong suy thận cấp, tỷ lệ sẽ > 2; trong giảm thể tích thì tỷ lệ sẽ <1.

Liệt ruột: Xảy ra trong những ngày hậu phẫu đầu tiên sau phẫu thuật bụng. Âm ruột mất hoặc giảm âm ruột; không có sự lưu thông của khí trong ổ bụng. Có thể có chướng bụng nhẹ, nhưng không đau. Liệt ruột kéo dài do tình trạng hạ kali máu.

Tắc ruột cơ học sớm: Do dính, có thể xảy ra trong suốt thời kỳ sau phẫu thuật. Liệt ruột không được giải quyết sau 5-7 ngày có khả năng là tắc ruột sớm. Chụp X-quang sẽ cho thấy hình ảnh quai ruột giãn hoặc hình ảnh mức hơi dịch. Chẩn đoán xác định bằng CT bụng cho thấy điểm chuyển tiếp giữa đoạn phình – xẹp. Trong trường hợp này, phẫu thuật can thiệp là phương án điều trị phù hợp.

Hội chứng Ogilvie: Hay còn gọi là giả tắc ruột, có thể được mô tả như tình trạng liệt đại tràng - tình trạng này khá phổ biến nhưng lại còn ít được hiểu rõ. Không có chỉ định phẫu thuật, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi ít vận động, bất động nhiều do phẫu thuật. Bệnh nhân chướng bụng mà không có triệu chứng đau khi sờ, chụp X-quang thấy đại tràng giãn đáng kể. Sau khi điều chỉnh dịch và điện giải, bắt buộc phải loại trừ chẩn đoán tắc ruột cơ học, trước khi chỉ định neostigmine để tạo nhu động đại tràng trở lại. Đây là một tình trạng tắc nghẽn chức năng, không phải bất thường về giải phẫu.

Bung vết mổ: Có thể gặp khoảng 5 ngày sau phẫu thuật mở bụng. Vết mổ trông vẫn còn nguyên vẹn, nhưng thấy có lượng lớn dịch hồng, màu nước rửa cá thấm ướt gạc; đây chính là dịch phúc mạc. Khi bung vết mổ, cần tiến hành phẫu thuật lại để tránh viêm phúc mạc và sa nội tạng qua vết mổ bị bung.

Thoát vị vết mổ: Đây là một biến chứng rất nghiêm trọng của bung vết mổ, khi mà các tạng trong ổ bụng lòi ra ngoài qua vết mổ bị bung. Thường xảy ra khi bệnh nhân ho, rặn, hoặc đứng dậy khỏi giường. Bệnh nhân phải được giữ trên giường và dùng gạc lớn vô khuẩn có tẩm nước muối sinh lý che ruột và phẫu thuật cấp cứu đưa tạng vào ổ bụng và đóng lại vết mổ.

Rò tiêu hóa: Do dò dịch ruột ra vết thương hoặc vị trí dẫn lưu. Nếu dò không hoàn toàn thông với bên ngoài nhưng lại dò vào các khoang đưa đến hình thành abscess và sepsis, cần tiến hành dẫn lưu để điều trị.

Nếu dò hoàn toàn ra ngoài, thì ngoài sepsis còn có 3 vấn đề khác: Mất dịch và điện giải, thiểu dưỡng, ăn mòn thành bụng. Những vấn đề này có liên quan đến vị trí và thể tích của dịch dò: Không xảy ra ở đại tràng xa, có thể điều trị nội khoa khi thể tích dịch dò thấp (khoảng 200- 300mL/ngày).

Dò đường tiêu hóa trên, thể tích lớn (khoảng vài L/ngày) sẽ khó điều trị nội khoa. Bồi phụ dịch và điện giải, hỗ trợ dinh dưỡng và bảo vệ thành bụng để giữ cho bệnh nhân sinh hoạt cho đến khi hồi phục vết dò. Vết dò sẽ tự lành nếu không có các yếu tố ảnh hưởng lên quá trình hồi phục như: dị vật, tổn thương do phóng xạ, nhiễm trùng hoặc bệnh viêm ruột, biểu mô hóa, khối u, sử dụng steroids.

Nguồn tham khảo: USMLE step 2CK, Lecture Notes 2017, surgery, bản dịch tiếng Việt