Chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Huy Nhật - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh chóng gây khó khăn trong điều trị kháng sinh ban đầu, làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Hãy theo dõi bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn về việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện.

Viêm phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm từ 30% - 70%, trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện.

Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng, và không có tổn thương mới hoặc tiến triển trên X-quang ngực trước 48 giờ nhập viện.

Theo nghiên cứu ở các nước đã phát triển, viêm phổi bệnh viện chiếm 15% trong tổng số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm tới 27% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa Hồi sức tích cực (số liệu của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ năm 2003). Trong số các viêm phổi bệnh viện, loại viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy (viêm phổi bệnh viện xuất hiện sau khi thở máy >48 giờ) chiếm tỷ lệ 90%. Viêm phổi bệnh viện làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng 6,1 ngày, làm tốn thêm chi phí khoảng 10.000 USD - 40.000 USD cho một trường hợp.

2.1 Lâm sàng

Viêm phổi bệnh viện có những biểu hiện đặc trưng của viêm phổi cộng đồng như sốt, ho, khạc đờm nhầy mủ, khó thở, hội chứng đông đặc .

Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thường bị lu mờ bởi bệnh lý khác (ví dụ: nhiễm độc, dị ứng thuốc, xẹp phổi, nhồi máu phổi, hội chứng trụy hô hấp ở người lớn, suy tim ứ trệ, viêm khí phế quản). Ngoài ra, dịch hút vào phổi từ dạ dày cũng gây viêm phổi nên rất khó phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn .

2.2 Chẩn đoán

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, có thể chẩn đoán viêm phổi bệnh viện bằng các phương pháp sau:

• Gõ phổi đục hoặc nghe phổi có ran;
• Mới có đờm mủ hoặc thay đổi đặc điểm của đờm;
• X-quang lồng ngực: Thâm nhiễm cũ rộng ra hoặc xuất hiện thâm nhiễm mới, tổn thương đông đặc, tràn dịch màng phổi;
• Cấy máu dương tính;
• Phân lập được mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy bằng chọc hút qua khí quản, chải phế quản hoặc sinh thiết phế quản;
• Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ dịch tiết đường hô hấp;
• Kháng thể IgM dương tính hoặc chuẩn độ kháng thể IgG tăng 4 lần;
• Có bằng chứng mô bệnh của viêm phổi.

Đối với trẻ dưới 12 tháng tuổi, chẩn đoán căn cứ vào những triệu chứng dưới đây:

• Khó thở, thở nhanh, nhịp tim chậm, ho; nghe phổi thấy ran ngáy, ran rít;
• Tăng tiết đường hô hấp;
• X-quang lồng ngực có tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, đông đặc phổi, có hang, tràn dịch màng phổi;
• Xét nghiệm đờm:
  • Nhuộm Gram: Nhằm định hướng cho việc điều trị kháng sinh trong khi chờ kết quả cấy. Nếu thấy < 10 tế bào biểu mô và > 25 bạch cầu đa nhân trung tính trong một vi trường thì có nhiễm khuẩn phổi;
  • Cấy đờm: Lấy bệnh phẩm bằng hút qua khí quản hoặc qua soi phế quản (chải có bảo vệ, rửa phế quản - phế nang) cho kết quả chính xác.

Căn nguyên vi sinh thường gặp đối với nhiễm khuẩn bệnh viện như sau:

• Vi khuẩn: Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, vi khuẩn ruột, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli..., vi khuẩn kỵ khí;
• Virus cúm A, B; virus hợp bào hô hấp;
• Nấm Candida.

Hiện nay việc điều trị viêm phổi bệnh viện thật sự khó khăn do tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và thuốc kháng sinh mới rất ít được phát minh ra.

Nhằm giảm tỷ lệ tử vong khi điều trị, phương pháp tiếp cận hiện nay là điều trị kháng sinh mạnh, phổ rộng, thích hợp ngay từ đầu cho phần lớn viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao. Sau khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng và có kết quả vi sinh, điều trị kháng sinh sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc và giảm chi phí.

3.1 Căn cứ dùng kháng sinh

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Vận dụng đối với những bệnh nhân nặng, nguy cơ cao, chẩn đoán chậm trễ. Cách dùng dựa trên những căn cứ sau đây:

• Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân nặng:
  • Bệnh nhân phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực;
  • Có suy hô hấp: Phải thông khí cơ học hoặc thở oxy với nồng độ >35% để duy trì SaO2 >90%;
  • Tổn thương nhu mô phổi trên phim X-quang lan rộng >1 thuỳ hoặc có hang;
  • Có biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết nặng: Huyết áp tâm thu <90mmHg, tâm trương <60mmHg; phải dùng thuốc co mạch kéo dài trên 4 giờ; thiểu niệu (lượng nước tiểu < 20ml/giờ); suy thận cấp tính có chỉ định lọc máu;
  • Viêm phổi xuất hiện sau ngày thứ 5 kể từ khi nhập viện .
• Có các yếu tố nguy cơ cao của viêm phổi bệnh viện:
  • Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản;
  • Có ống thông dạ dày;
  • Bệnh nhân trên 70 tuổi;
  • Mắc các bệnh phổi mạn tính;
  • Suy dinh dưỡng;
  • Hôn mê;
  • Bệnh nhân phẫu thuật bụng, ngực;
  • Tình trạng khác: Suy giảm hệ miễn dịch, nằm viện kéo dài, nhiễm virus đường hô hấp, nghiện rượu, khí dung kháng sinh, đái tháo đường, tăng urê máu .

3.3 Cách dùng kháng sinh

• Thể không nặng, sớm, nguy cơ thấp: Dùng từ 1-2 loại kháng sinh, cụ thể:
  • Cephalosporin thế hệ 3: Cefuroxim acetyl, cefotaxim, ceftriaxon;
  • Hoặc dùng blactam và chất ức chế betalactamase như: ampicillin-sulbactam, ticarcilin-sulbactam, piperacillin- tazobactam;
  • Nếu dị ứng penixilin: Dùng fluoroquinolon hoặc clindamycin, azythromycin.
• Thể nặng, muộn, nguy cơ cao: Dùng 2-3 loại kháng sinh, cụ thể:
  • Aminoglycosid (gentamycin, tobramycin, amikacin) hoặc ciprofloxacin;
  • Kháng sinh hiệu quả với trực khuẩn mủ xanh: Ceftazidim, efoperazon, cefepim, piperacillin, ticarcillin, mezlocillin; hoặc bêtalactam (chất ức chế betalactamase) như ticarcilin-sulbactam, piperacilin-tazobactam; hoặc imipenem, meropenem; hoặc aztreonam;
  • Vancomycin.

Nếu có kết quả cấy khuẩn thì sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của kháng sinh đồ.

Bệnh viêm phổi bệnh viện cũng như các bệnh về đường hô hấp được khám và điều trị bởi đội ngũ bác sĩ có trình độ chuyên môn cao và giàu kinh nghiệm tại bệnh viện Vinmec. Trong đó có Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Huy Nhật với nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực điều trị bệnh lý Hô hấp tại Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ,..trước khi là bác sĩ Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi