Cập nhật bệnh lý rối loạn chức năng Oddi

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Rối loạn chức năng Oddi là một thực thể lâm sàng hiếm gặp, thường bị lãng quên trong phân biệt điển hình. Mặc dù quá trình rối loạn chức năng Oddi vốn không nguy hiểm, nhưng việc điều trị hiệu quả có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi là một thực thể lâm sàng hiếm gặp. Khi được xác định sẽ cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Một chẩn đoán loại trừ, bệnh nhân điển hình sẽ có các triệu chứng đau quặn mật tái phát, thường là sau khi trải qua phẫu thuật cắt túi mật kết hợp với viêm nhiễm, viêm tụy hoặc cả hai.

Các trường hợp nặng hơn có thể tiến triển thành vàng da tắc mật rõ ràng trên lâm sàng và viêm tụy mãn tính, mặc dù hiếm gặp. Một số dấu hiệu, triệu chứng này cũng xuất hiện trong các quá trình bệnh lý nặng hơn, nhưng khi đã được loại trừ, cần chuyển sự chú ý đến rối loạn chức năng Cơ vòng Oddi vì có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân khó chịu.

Nguyên nhân chính xác của rối loạn chức năng Oddi là không rõ ràng. Khái niệm về quá trình bệnh này dễ dàng hơn khi người ta hiểu rằng rối loạn chức năng cơ vòng Oddi là một thuật ngữ rộng, mô tả loạt các rối loạn gan mật. Những thực thể lâm sàng này là kết quả của nhiều loại rối loạn chức năng cơ vòng, bao gồm co thắt, thắt chặt hoặc thư giãn không thích hợp. Hơn nữa, quá trình bệnh này có thể liên quan đến cơ thắt mật, tuyến tụy hoặc cả hai. Các di chứng lâm sàng phản ánh bản chất bệnh sinh của các hệ cơ quan này.

Về dịch tễ học, rối loạn chức năng Oddi xảy ra thường xuyên nhất ở phụ nữ trong độ tuổi từ 20 - 50. Tỷ lệ hiện mắc khoảng 1,5% nhưng đây có thể là một đánh giá thấp do chưa được kiểm tra và thiếu các dấu hiệu sinh hóa cụ thể để xác định. Ở những người bị viêm tụy vô căn tái phát và viêm tụy mãn tính, tỷ lệ lưu hành rối loạn chức năng cơ vòng Oddi tương ứng có thể lên tới 72% và 59%. Do đó, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi phải cao hơn nhiều so với số liệu được báo cáo.

Các yếu tố nguy cơ phát triển đa rối loạn chức năng cơ vòng Oddi bao gồm cắt túi mật và tán sỏi mật trước đó, túi mật bị thoái hóa, sỏi đường mật, ghép gan, rối loạn sử dụng rượu, suy giáp và hội chứng ruột kích thích (IBS). Trong khi danh sách này khá đa dạng, trong mỗi bối cảnh, có thể hình dung được sự ảnh hưởng đối với hệ thống tuyến tụy có thể ảnh hưởng đến chức năng cơ vòng hoặc dòng chảy của mật.

3. Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng Oddi

Cơ vòng Oddi có ba chức năng chính, đó là điều tiết dòng chảy của mật vào tá tràng, ngăn ngừa trào ngược vào ống mật hoặc tuyến tụy và thúc đẩy túi mật làm đầy giữa các chu kỳ tiêu hóa.

Áp lực cơ bản của cơ vòng là 10mmHg, với sự tăng trương lực theo pha ngắt quãng từ 2 - 6 lần mỗi phút và từ 50 đến 140 mmHg. Cholecystokinin (CCK) đã được chứng minh là có tác dụng thư giãn trương lực cơ bản và ức chế các cơn co thắt thực thể. Cholecystokinin được giải phóng từ các tế bào nội tiết trong phản ứng với bữa ăn, có tác dụng trực tiếp nội tiết tố lên cơ vòng. Các peptide đường tiêu hóa khác có ảnh hưởng khác nhau đến cơ vòng, chúng bao gồm gastrin, secrettin, motilin và octreotide. Ngoài ra, còn có sự kiểm soát bên ngoài của cơ vòng thông qua nội thần giao cảm.

Như đã đề cập ở trên, rối loạn chức năng Oddi thường xuất hiện với các triệu chứng đau bụng do mật tái phát. Cả chứng hẹp và rối loạn vận động của cơ vòng đều có thể là dấu hiệu nhận biết của các triệu chứng.

4. Biểu hiện lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện của rối loạn chức năng cơ vòng Oddi sẽ phàn nàn về cơn đau kiểu đường mật. Sự khó chịu của họ chủ yếu nằm ở vùng thượng vị cũng như phần tư phía trên bên phải, với bức xạ đến lưng và vai. Nó thường kéo dài khoảng 30 phút đến vài giờ trước khi biến mất một cách tự nhiên. Cơn đau này có thể kèm theo buồn nôn và nôn.

Ngược lại với cơn đau quặn mật, các triệu chứng thường không có tính chất sau ăn, trừ khi nguồn gốc chính của rối loạn chức năng cơ vòng liên quan đến thành phần ống tụy của cơ thắt. Viêm tụy tái phát hoặc mãn tính cũng có thể là dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ vòng cơ bản.

5. Đánh giá bằng các xét nghiệm

Do sự chồng chéo của các triệu chứng rối loạn chức năng Oddi với các bệnh lý đường mật khác, hầu hết bệnh nhân sẽ được chụp ổ bụng. Tuy nhiên, trong thuật toán rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, các xét nghiệm này thường cho kết quả thấp nhưng có thể loại trừ các bệnh lý khác nguy hiểm hơn.

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) với áp kế được coi là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng cho các cơ vòng của rối loạn chức năng Oddi. Áp lực cơ thắt trên 35 đến 40 mmHg trên áp kế phù hợp với chẩn đoán rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. Tuy nhiên, điều quan trọng là ngay cả phương thức này cũng có thể bỏ qua những bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ vòng Oddi rõ ràng về mặt lâm sàng. Đối với loại I, II và III, tần suất xuất hiện cơ vòng bất thường của áp kế Oddi lần lượt là 85,7%; 55,1% và 28,1%. Do đó, ngay cả khi bệnh nhân biểu hiện lâm sàng rõ ràng nhất (loại I), khoảng 15% số người không chứng minh được áp suất mong đợi, cho thấy rằng các phép đo áp lực cơ vòng cô lập có thể không đánh giá đầy đủ một quá trình bệnh mà các triệu chứng của bản chất là không liên tục. Do đó, mặc dù ERCP với áp kế là tiêu chuẩn vàng nhưng nó cần được xem xét cùng với các biện pháp khác.

Đánh giá trong phòng thí nghiệm cũng nên được thực hiện, đặc biệt, một bảng chuyển hóa toàn diện (CMP), amylase và lipase để đánh giá rối loạn chức năng gan-tụy. Kiểm tra chức năng, chẳng hạn như xét nghiệm Nardi cũng có thể giúp xác định chẩn đoán. Xét nghiệm Nardi bao gồm việc sử dụng đồng thời morphin và neostigmine.

Sự biểu hiện của bệnh nhân kết hợp với kết quả khám được sử dụng để phân loại cơ vòng của rối loạn chức năng Oddi. Tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho rối loạn chức năng cơ vòng Oddi bao gồm:

• Men gan tăng (gấp 2 lần giới hạn trên của mức bình thường)
• Sự giãn nở ống mật chủ (lớn hơn 10mm đối với siêu âm; lớn hơn 12 mm đối với ERCP)
• Đau kiểu đau quặn mật

Sử dụng các tiêu chí này, bệnh nhân được phân loại như sau:

• Loại I rối loạn chức năng cơ vòng Oddi: Cả ba tiêu chuẩn trên
• Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi loại II: Đau do nguyên nhân từ đường mật (đau kiểu đau quặn mật) và một trong hai tiêu chuẩn còn lại.
• Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi loại II: Đau kiểu đau quặn mật.

Kết quả phân loại này sẽ tác động đến kế hoạch điều trị tiếp theo.

6. Điều trị và quản lý rối loạn chức năng Oddi

Việc điều trị rối loạn chức năng cơ thắt Oddi nhằm mục đích giảm áp lực cơ bản và sức cản của van ở cơ vòng Oddi. Các lựa chọn không xâm lấn bao gồm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống trầm cảm ba vòng, glyceryl trinitrate và somatostatin, mỗi loại có mức độ thành công khác nhau.

Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, nifedipine đã được chứng minh là làm giảm điểm số cơn đau tích lũy và số đợt triệu chứng, số lần khám tại khoa cấp cứu và tiêu thụ thuốc giảm đau so với giả dược. Tuy nhiên, sự kết hợp của các liệu pháp nói trên cho thấy mức độ giảm triệu chứng thậm chí còn lớn hơn. Một nghiên cứu sử dụng sự kết hợp của nifedipine, thuốc chống trầm cảm ba vòng và glyceryl trinitrate, cho thấy 15,3% và 59,3% bệnh nhân báo cáo rằng các triệu chứng đã được giải quyết hoặc cải thiện hoàn toàn.

Các can thiệp xâm lấn để điều trị rối loạn chức năng Oddi bao gồm ERCP và phẫu thuật cắt cơ vòng. Phương thức này đã được chứng minh là có hiệu quả cao và an toàn cho bệnh nhân.

Tiêm độc tố botulinum vào cơ vòng đã được chứng minh là làm giảm trương lực cơ vòng khoảng 50%, nhưng lại không giải quyết được các triệu chứng của bệnh nhân trong một loạt trường hợp nhỏ. Tuy nhiên, độc tố botulinum và đặt stent đều được đề xuất là các bước tạm thời để làm rõ liệu giãn cơ thắt/ đặt stent có giải quyết được các triệu chứng hay không, từ đó cung cấp một phương tiện để dự đoán phản ứng của bệnh nhân đối với việc cắt cơ thắt dứt điểm hơn.

Bệnh nhân bị rối loạn chức năng cơ thắt loại I và loại II của rối loạn chức năng Oddi nên được chuyển đến để xử trí bằng ERCP và phẫu thuật cắt cơ vòng. rối loạn chức năng cơ vòng Oddi loại III đã được chứng minh trong một thử nghiệm không phản ứng với sự can thiệp của thủ tục. Thay vào đó, những bệnh nhân này nên được chuyển đến để quản lý y tế, bao gồm cả kiểm soát cơn đau.

7. Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn chức năng Oddi thường được coi là một chẩn đoán loại trừ. Sự khác biệt giữa đau thượng vị và đau hạ sườn phải rất rộng. Do đó, điều quan trọng là phải thực hiện xét nghiệm thích hợp để loại trừ các quá trình bệnh khác trước khi chính thức chẩn đoán và điều trị rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. Phổ bệnh lý đường mật tắc nghẽn, bao gồm sỏi đường mật và các tình trạng ác tính như ung thư đường mật cần được chú ý cụ thể. Những điều này đặc biệt phải được xem xét nếu có hiện tượng giãn ống mật và tăng transaminase.

Mặc dù quá trình rối loạn chức năng Oddi vốn không nguy hiểm, nhưng việc điều trị hiệu quả có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tất cả những bệnh nhân bị nghi ngờ rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có thể điều trị bằng ERCP và phẫu thuật cắt cơ vòng.

Tài liệu tham khảo:

Jordan P. Crittenden; Jeffery B. Dattilo. Sphincter of Oddi Dysfunction. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557871/)