Đau nửa mặt như điện giật, đau thần kinh: Chẩn đoán và điều trị (Phần 2)

Bài viết bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Trần Hoàng Ngọc Anh - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Những năm gần đây, với sự phát triển của nền y học và nhất là phác đồ điều trị đau thần kinh V kháng trị với điều trị nội khoa đã được sử dụng trong 15 năm qua, bao gồm các kỹ thuật can thiệp như: Các phương pháp can thiệp qua da (nhiệt đông tại hạch Gasser, tiêm glycerol vào bể dịch não tủy, chèn hạch Gasser bằng bóng), một số tác giả sử dụng con đường tiếp cận trực tiếp như (vi phẫu cắt bán phần các nhánh thần kinh chính, vi phẫu thuật giải ép vi mạch)

Người đầu tiên điều trị hiệu quả của đau dây thần kinh V nguyên phát là một Bác sĩ nội thần kinh BERGOUIGNANT, người đưa ra ý kiến sử dụng thuốc chống động kinh (Phenyl-hydantoine). Năm 1962, BLOM đã công bố công trình điều trị hiệu quả ngoạn mục bằng Carbamazepine (Tegretol), đến bây giờ vẫn là thuốc được chọn trong điều trị đau dây thần kinh V bằng nội khoa. Gần đây FROM và cộng sự, năm 1980, đã có bằng chứng cho thấy hiệu quả của Baclofen (Lioresal) làm tăng hơn nữa hoạt động của Tegretol. Các phương pháp điều trị khác chỉ đóng vai trò hỗ trợ và chúng chỉ được sử dụng trong trường hợp không dung nạp với Carbamazepine hoặc với Baclofen. Chỉ khi đau thần kinh trở nên kháng với điều trị nội khoa, hoặc chỉ khi phương pháp điều trị nội khoa không được dung nạp tốt, lúc này có chỉ định can thiệp ngoại khoa như các phương pháp can thiệp qua da hoặc con đường tiếp cận trực tiếp.

Giống như phần lớn các trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh, đau thần kinh V sẽ không đáp ứng với giảm đau thông thường và đề kháng với Morphine. Tuy nhiên, một số thuốc thuốc hướng thần kinh và tâm thần có hiệu quả khi dùng.

Thuốc được lựa chọn đầu tiên trong bệnh lý này là carbamazepine (Tegretol). Liều được điều chỉnh làm sao đảm bảo hiệu quả điều trị bệnh nhưng ít tác dụng phụ nhất và liều sử dụng có sự khác nhau giữa bệnh nhân này và bệnh nhân khác. Thường liều được điều chỉnh giao động từ 0.6-1.8 g/ ngày.

Một số thuốc khác cũng có hiệu quả nhưng chỉ sử dụng trong các trường hợp bệnh nhân không dung nạp hoặc tác dụng phụ liên quan đến sử dụng carbamazepine (dị ứng, giảm bạch cầu hạt...). đó là các thuốc như Baclofene (lioresal), một số thuốc chống động kinh như phenytoine (Di-Hydan), Clonazepam (Rivotril), hoặc gabapentine (Neurontine), một số thuốc chống loạn thần như levopromazine (Norinan), hoặc Haloperidol (Haldol), một số thuốc chống lo âu hoặc thuốc chống trầm cảm như clomipramine (Anafranil), hoặc amitryptiline (Laroxyl).

2.1 Nhiệt đông thần kinh V qua da

Phương pháp qua da được sử dụng khá phổ biến là phương pháp nhiệt đông tại dây thần kinh V qua da. Trong tổng quan của SWEET năm 1969, tác giả đã đề nghị phương pháp này dựa trên 2 nền tảng lý thuyết:

• Thứ nhất là có sự phân bố tình tự giải phẫu thần kinh V ở hạch Gasser và phần sau hạch đến các rễ. Vì thế có thể không, nếu chúng ta đặt chính xác phần không tráng của điện cực, chúng ta đạt được một hiệu quả chọn lọc theo phân bố giải phẫu trên vùng đau.
• Thứ hai là tương ứng khi tạo một tổn thương nhiệt (trong khoản từ 60 đến 80 0C) trên một sợi thần kinh cảm giác, làm thay đổi tính liên tục sự dẫn truyền của những sợi có khẩu kính nhỏ A delta và C so với những sợi có khẩu kính lớn myelin hóa A beta và gamma. Sự phá hủy này thường ưu thế trên các sợi cảm giác bản thể, điều này đã được chứng minh trên động vật cũng như trong khảo sát điện sinh lý trên người.

Kỹ thuật:

• Sau khi đưa kim qua da qua má đến lỗ bầu dục dưới kiểm soát của C-Arm, tiến hành thực hiện nhiệt đông tại phần trung gian sau hạch Gasser của thần kinh V.
• Sự phân bố tình tự giải phẫu các nhánh của thần kinh V ở vị trí này cho phép đặt điện cực và chỉ thực hiện nhiệt đông trên các sợi thần kinh tương ứng theo phân bố vùng đau. Việc định vị chính xác vị trí của điện cực được kiểm soát dưới C-arm và kích thích điện thần kinh. Khi kích thích điện thần kinh sẽ gây ra tình trạng tê bì trong phân bố cảm giác tương ứng với các sợi bị kích thích. Chỉ duy nhất khi chọc kim qua lỗ bầu dục và khoản thời gian nhiệt động thì cần thiết gây mê toàn thân bằng đường tĩnh mạch tác dụng ngắn (1-2 phút mỗi lần), không đặt nội khí quản.

Khi vượt qua lỗ bầu dục, điện cực được đẩy lên cao ra sau và vào trong cho đến khi đầu kim hơi vượt qua một chút mào trên của xương đá và hơi ra mặt sau của mặt dốc. Theo phân bố giải phẫu thì vị trí này tương ứng với nơi tiếp nối giữa đám rối tam giác và rễ sau, đó là nơi đi ra của thần kinh V từ hố Meckel trong góc cầu tiểu não. Theo kinh nghiệm của một số tác giả, khi thấy dịch não tủy chảy ra từ trocar thì vị trí điện cực nằm ngay trong bể dịch não tủy sinh ba. Định vị bằng sinh lý thần kinh được thực hiện bằng cách kích thích điện và nhiệt trong tất cả trường hợp là một yếu tố quan trọng. Sự kích thích điện tạo sự dị cảm trong vùng phân bố của các sợi cảm giác tương ứng với vùng đau, cho phép xác nhận được vị trí điện cực nằm ngay hay nằm cạnh các sợi thần kinh cần phải nhiệt đông. Chúng tôi chỉ xem test này có giá trị chỉ khi ngưỡng điện cực tạo ra dị cảm phải dưới hoặc bằng 0.2 volts. Nếu một ngưỡng điện cực cao đáng kể thì đó là bằng chứng cho thấy vị trí điện cực còn khá xa.

Kết quả nghiên cứu của một vài tác giả có số lượng bệnh nhân lớn trong y văn như các tác giả Pháp (PERTUISET, 1977; THUREL, 1977; SIEGFRIED 1981) và trong y văn các nước khác( SWEET, 1974; ONOFRIO, 1975; TEW 1982) không có tỉ lệ tử vong. Phần lớn bệnh nhân được chữa khỏi tình trạng đau thần kinh (thành công ngay tức thì 88%- 100%, tái phát 13%-29%, tùy theo nghiên cứu).

Tỉ lệ biến chứng tương đối thấp (rối loạn cảm giác nặng: Từ 0.5- 3%, viêm kết mạc: 0-5%, liệt vận động mắt: từ 0-1%), và các tác dụng thứ phát chấp nhận được ( rối loạn cảm giác nhẹ: từ 3- 26%, giảm cảm giác giác mạc không gây viêm kết mạc: 1-10%, liệt cơ cắn thoáng qua 2-3 %, liệt vận nhãn thoáng qua 0-3%.

2.2 Vi phẫu thuật giải ép vi mạch

Được thực hiện đầu tiên bởi Gardner 1959, sau tác giả Dandy 1934 và sau này Lazorthes đã nhấn mạnh việc tìm kiếm những xung khắc về mạch máu và thần kinh ở những bệnh nhân đau dây thần kinh V nguyên phát trong góc cầu tiểu não, tuy nhiên phẫu thuật giải ép vi mạch của dây thần kinh V được hệ thống hóa và phổ biến bởi Jeanette trong khoảng thập kỷ 1970. Từ đó luôn có sự tranh cãi giữa vai trò của xung khắc thần kinh cũng như hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch.

Trong lô nghiên cứu của Decq và cộng sự trên 400 trường hợp, phân tích 150 trường hợp đầu tiên tiếp cận trực tiếp vào góc cầu tiểu não thực hiện trên những bệnh nhân đau thần kinh mặt và theo dõi trên 3 năm. Có sự hiện diện một xung khắc mạch máu thần kinh trong 132 trường hợp, chèn ép thần kinh do các tổn thương khác được gặp trong 14 trường hợp, chiếm 97% các trường hợp. Tỉ lệ 97% này cũng cho thấy có ý nghĩa nhiều hơn khi khảo sát nhóm 52 bệnh nhân được thực hiện cắt bán phần rễ thần kinh cạnh cầu não để điều trị đau mặt do u tăng sinh, chúng tôi không tìm thấy một xung khắc mạch máu thần kinh.Tuy nhiên, trong nghiên cứu giải phẫu của các tác giả HARDY và ROHTON cũng như MERCIER cho thấy có sự hiện diện một vòng mạch máu chèn vào thần kinh V nhưng trên thực tế bệnh nhân này khi sống không có sự hiện diện của đau dây thần kinh V.

Kỹ thuật:

• Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân, thực hiện đường mở sọ nhỏ vào góc cầu tiểu não cho phép tiếp cận đến dây thần kinh V và giải phóng dây thần kinh này với một hay nhiều yếu tố gây xung khắc, duy trì một khoảng cách giữa các cấu trúc bằng cách đặt vào giữa các cấu trúc này một mảnh nhỏ Dacron hoặc nhất là một mảnh Teflon. Cho dù kỹ thuật nào thì mục tiêu luôn luôn giống nhau: Chuyển từ tình trạng xung khắc về mặt giải phẫu trở về vị trí bình thường nếu có thể. Khi bóc tách động mạch, trong mọi tình huống không nếu kéo căng các nhánh xuyên đến thân não và thao tác trên vòng mạch máu một cách nhẹ nhàng để tránh gây ra tình trạng co thắt mạch máu này.

• Trong 150 trường hợp phân tích ban đầu, thực tế có 14 trường hợp đau thần kinh V triệu chứng, các bệnh nhân này được điều trị khỏi đau thần kinh bởi cắt hoàn toàn thương tổn tương ứng trong 11 bệnh nhân và bởi cắt rễ hoặc nhiệt đông thần kinh V trong 3 trường hợp khác. Trong 136 trường hợp đau thần kinh V nguyên phát, chỉ có 4 trường hợp không phát hiện các yếu tố giải phẫu bất thường trong góc cầu tiểu não. Trong 4 trường hợp này, đau thần kinh V được điều trị thành công bởi cắt bán phần rễ cạnh cầu não.
• Trong 132 trường hợp có yếu tố chèn ép mạch máu, có 17 trường hợp phải cắt bán phần rễ, do thần kinh không được giải ép tốt như việc chuyển các thành phần mạch máu tương ứng. Trong đó có 9 trường hợp động mạch đốt sống thân nền dãn lớn không thể tách ra được và 8 trường hợp còn lại một động mạch tiểu não khó tách để duy trì một khoảng cách với thần kinh V. Như vậy tổng số bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật giải ép vi mạch là 115 trường hợp được phân tích kết quả.
• Trong 115 trường hợp này, 65% bệnh nhân biểu hiện các cơn đau kịch phát thuần nhất, 35% bệnh nhân còn lại biểu hiện một trạng thái đau rốn dai dẳng kiểu rát bỏng kết hợp với các cơn đau thần kinh. Theo dõi trong khoản thời gian từ 1-6 năm, phẫu thuật giải ép vi mạch giúp điều trị hết hoàn toàn triệu chứng đau trong 83,2% trường hợp và 3.5 % trường hợp phẫu thuật có thể ức chế cơn đau kịch phát nhưng vẫn để lại một trạng thái đau rốn dai dẳng. Ngoài ra 2.7% trường hợp phẫu thuật giúp cải thiện nhẹ, cần sử dụng thêm thuốc nhưng liều giảm. Trong lô nghiên cứu có 4.4 % thất bại ngay sau mổ và 3.5 % trường hợp tái phát.
• So sánh kết quả của Decq và cộng sự với các tác giả khác cho thấy hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau thần kinh tương đối giống nhau. Tỉ lệ tử vong tương đối giống nhau, trong khoản 1%, thường là nhồi máu tiểu não.

Phương pháp can thiệp nào được chọn lựa: Con đường tiếp cận trực tiếp hay phương pháp qua da để điều trị đau thần kinh V kháng với điều trị nội khoa cho đến nay vẫn chưa có một câu trả lời thích đáng. Thật sự vẫn chưa có một phương pháp nào gọi là tốt, nhưng khi trong tay có nhiều kỹ thuật điều trị thì trên mỗi bệnh nhân chúng ta sẽ chọn được một phương pháp mà mang lại cho bệnh nhân một hiệu quả nhất.

Trong thực hành lâm sàng chúng ta gặp ba tình huống:

• Khi gặp bệnh nhân lớn tuổi hoặc thể trạng xấu, trong trường hợp này phù hợp cho việc thực hiện một phương pháp qua da, tuy nhiên bệnh nhân phải khiếm khuyết cảm giác trên vùng phân bố đau ban đầu. Phương pháp qua da tin tưởng nhất vẫn là phương pháp nhiệt đông, nhưng lý giải thần kinh tại hạch Gasser bằng Glyceron hoặc chèn ép bằng bóng cũng được một số tác giả ưa thích. Phương pháp qua da cũng được lựa chọn điều trị trong những bệnh nhân bị xơ cứng từng mảng và hiện diện một tình trạng đau mặt kịch phát kháng trị với nội khoa.
• Ngược lại, khi gặp bệnh nhân trẻ, nhất là khi bệnh nhân hiện diện một đau thần kinh mặt phân bố theo nhánh V1, bác sĩ có thể sẽ thực hiện phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch nhầm giải quyết được cơn đau và không mang lại khiếm khuyết cảm giác thứ phát và tránh được phương pháp phá hủy không chuyên biệt.
• Trong thực tế một phần lớn bệnh nhân đến trong bệnh cảnh trung gian, thật là khó để quyết định phương pháp qua da hay phương pháp can thiệp trực tiếp. Trong tình huống này lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như sự lựa chọn của bệnh nhân để chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị đau nửa mặt, đau thần kinh tại Bệnh viện.

XEM THÊM

• Vì sao bạn đau dây thần kinh số 5?
• Đặc điểm đau dây thần kinh số V
• U dây thần kinh số 8: nguyên nhân và cách điều trị