Điều trị xuất huyết tiêu hóa do túi thừa đại tràng qua nội soi

Được giải đáp bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Chảy máu túi thừa là nguyên nhân phổ biến của chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính và có thể để lại biến chứng nguy hiểm. Trong một số trường hợp, bác sĩ sẽ thực hiện điều trị xuất huyết tiêu hóa do túi thừa đại tràng qua thủ thuật nội soi.

Chảy máu túi thừa là nguyên nhân phổ biến của chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính, chiếm 20% đến 65% các đợt như vậy. Loét ăn mòn thành đại tràng ảnh hưởng đến mạch máu đi ngang qua cổ và vòm của túi thừa có thể dẫn đến chảy máu nhanh, mạnh. Xử trí qua nội soi đối với chảy máu túi thừa có thể khó khăn vì nhiều lý do bao gồm sự bất tiện của việc chuẩn bị ruột nhanh chóng, khó kiểm tra cẩn thận từng túi thừa trong đại tràng, xác định dấu hiệu thực sự của xuất huyết gần đây và đạt được sự cầm máu của những tổn thương nhỏ như vậy trong túi thừa.

2.1 Nội soi cấp cứu

Ở những bệnh nhân ổn định về huyết động có xuất huyết dạ dày ruột thấp hơn, nên tiến hành nội soi khẩn cấp trong vòng 8 đến 24 giờ sau khi xuất hiện (hoặc sớm hơn, nếu có thể) sau khi chuẩn bị đầy đủ ruột. Khả năng xác định chảy máu từ túi thừa cao hơn khi thực hiện nội soi đại tràng sớm, do đó, tăng cơ hội cầm máu dứt điểm. Hai phân tích tổng hợp vào năm 2017 đã so sánh nội soi đại tràng sớm và muộn cho những bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết đường tiêu hóa dưới cho không giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, nhu cầu truyền máu và các kết quả quan trọng khác, nhưng cho thấy tỷ lệ can thiệp nội soi tăng lên.

Các nghiên cứu khác cũng hướng sự chú ý đến tác động thấp có thể có của nội soi đại tràng sớm đối với kết quả của bệnh nhân trong chảy máu tiêu hóa dưới, nhưng không có nghiên cứu nào tập trung đặc biệt vào chảy máu túi thừa. Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, nếu chảy máu túi thừa có thể được xác định và điều trị thì nên thực hiện nội soi đại tràng sớm.

2.2. Nhận dạng túi thừa đang chảy máu

Dấu hiệu chảy máu gần đây của chảy máu từ túi thừa tương tự như ở đường tiêu hóa trên. Có thể nhìn thấy chảy máu đang hoạt động, nhìn thấy mạch máu, cục máu đông, và các đốm sắc tố liên quan đến túi thừa. Việc xác định vị trí của các tổn thương như vậy có thể khó khăn do có khả năng xuất hiện nhiều túi thừa trên khắp đại tràng đòi hỏi phải khảo sát, chuẩn bị ruột không đầy đủ và thực tế là chảy máu túi thừa thường ngừng tự phát hoặc có thể không liên tục.

Tỷ lệ xác định được vị trí chảy máu gần đây được công bố rất khác nhau, trong đó một nghiên cứu đáng chú ý đã thống kê việc xác định được vị trí chảy máu là 17% trường hợp. Nghiên cứu của Niikura và cộng sự cũng tìm thấy các yếu tố hữu ích trong việc xác định vị trí chảy máu gần đây, bao gồm nội soi đại tràng khẩn cấp, bác sĩ nội soi chuyên nghiệp, sử dụng nắp trong suốt (CAP - dụng cụ giống như nắp chụp gắn ở) đầu ống soi và sử dụng tia nước.

Dựa trên tài liệu và kinh nghiệm hiện tại, cách tiếp cận hợp lý nhất là tối ưu hóa việc chuẩn bị ruột bằng cách sử dụng ống thông mũi dạ dày để bơm thuốc chuẩn bị ruột qua ống thông nếu bệnh nhân không thể chịu đựng được việc chuẩn bị qua đường miệng và nhờ một thành viên trong nhóm xác nhận việc chuẩn bị ruột thành công trước khi cố gắng nội soi. Trong quá trình nội soi đại tràng, phải kiểm tra cẩn thận từng thừa bằng cách sử dụng một nắp trong suốt gắn vào ống soi đại tràng và rửa bằng nước và truyền dịch vào ống soi khi cần thiết. Một kỹ thuật khác có thể được thử là đảo ngược túi thừa bằng cách hút vào nắp trong suốt (CAP) ở đầu ống soi. Sử dụng các phương pháp này, có thể kiểm tra các túi thừa ở đại tràng để tìm dấu hiệu xuất huyết túi thừa gần đây.

2.3. Điều trị qua nội soi

Các hướng dẫn thực hành hiện tại của American College of Gastroenterology khuyến nghị sử dụng các clip mạch máu qua nội soi (TTS) để điều trị chảy máu túi thừa do tính an toàn và dễ sử dụng so với các phương thức khác như thắt bằng vòng thun. Hướng dẫn thực hành Nội soi Tiêu hóa của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ hiện tại đề nghị sử dụng đầu dò nhiệt hoặc dụng cụ đông máu lưỡng cực đơn thuần hoặc kết hợp với epinephrine, sau đó đánh dấu gần tổn thương để xác định sau này trong trường hợp chảy máu tái phát. Kẹp clip nội soi và thắt bằng vòng thun qua nội soi (EBL) là những lựa chọn thay thế cho đông máu bằng nhiệt. Vị trí kẹp gần túi thừa nghi chảy máu cũng có thể dùng làm mốc đánh dấu nếu sử dụng phương pháp chụp mạch máu xóa nền DSA để định vị vị trí chảy máu.

Kẹp bằng clip nội soi thường được sử dụng để điều trị xuất huyết túi thừa và chúng đã được chứng minh là cung cấp khả năng thành công cao về cầm máu ban đầu và cầm máu tái phát. Lưu ý đến giải phẫu của túi thừa và các động mạch lân cận là điều quan trọng trong quá trình cầm máu. Kẹp có thể được sử dụng theo nhiều cách, ví dụ như kẹp ở cổ hoặc vòm của túi thừa hoặc kẹp ở miệng của túi thừa.

Nếu vị trí chảy máu gần đây không thể nhìn thấy hoặc tiếp cận được, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng nắp chụp trong suốt ở đầu dây soi (tức là phần đính kèm ở xa) để cải thiện việc điều hướng và kiểm tra túi thừa và tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị.

A: Túi thừa có máu tươi gần đó;

B: Sự Mạch máu được nhìn thấy được bên trong túi thừa;

C: Kẹp clip mạch máu được nhìn thấy sau tiêm dưới niêm mạc 1: 10000 epinephrine;

D: Kẹp clip bổ sung được thực hiện để đảm bảo cầm máu lâu hơn.

Thắt bằng vòng thun là một phương thức điều trị có sẵn khác. Nếu vị trí chảy máu gần đây có thể được xác định thì một clip nội soi được đặt để đánh dấu vị trí và ống soi ruột già được rút ra để đặt thiết bị vòng thun. Sau khi quay trở lại vị trí chảy máu, túi thừa được hút đảo ngược vào nắp của ống có vòng cao su và một băng thun được bắn sra ôm lấy túi thừa. Kỹ thuật này có thể bị hạn chế hoặc không khả thi trong trường hợp túi thừa có lỗ thông hẹp hoặc có túi thừa ở đại tràng phải.

Một phân tích tổng hợp gần đây so sánh các clip cầm máu, vòng thắt bằng thun, cầm máu bằng nhiệt trong điều trị chảy máu túi thừa đã chứng minh tỷ lệ cầm máu ban đầu và ngăn ngừa chảy máu sớm tương đương giữa ba phương thức điều trị và cầm máu bằng thắt vòng thun có thể ngăn ngừa chảy máu tái phát hoặc chuyển sang phẫu thuật hơn sử dụng clip.

Một thử nghiệm tiền cứu so sánh các clip nội soi với thắt vòng thun cho thấy mức độ chảy máu tái phát trong 1 năm của nhóm sử dụng endoclip thấp hơn ở nhóm thắt bằng vòng thun, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc tái chảy máu sớm.

Một kỹ thuật mới hơn đã được mô tả là sử dụng một vòng thắt endoloop qua nội soi có thể tháo rời (Endoloop, HX-20Q-1; Olympus) được sử dụng phổ biến nhất để giảm chảy máu trong quá trình cắt bỏ các polyp đại tràng lớn, có cuống. Vị trí chảy máu được định vị bằng ống soi ruột kết có nắp trong suốt và sau đó một chiếc kẹp được sử dụng để đánh dấu vị trí. Dấu hiệu chảy máu gần đây được đặt tại vị trí của kênh dụng cụ, lực hút được sử dụng để hút ngược túi thừa vào nắp trong suốt và sau đó, chiếc chụp có thể tháo rời được thắt lại vào vị trí cổ túi thừa để đạt được sự cầm máu.

Trong một nghiên cứu tiền cứu lớn, đa trung tâm, việc triển khai snare có thể tháo rời đã thành công ở 82% trong số 123 bệnh nhân được bao gồm. Lý do phổ biến nhất cho việc điều trị không thành công là hút không đủ vào nắp trong suốt. Chảy máu tái phát sớm xảy ra ở 7,9% bệnh nhân được điều trị bằng thắt nút có thể tháo rời. Có một đợt viêm túi thừa liên quan đến việc điều trị.

Việc lựa chọn phương thức điều trị nội soi nên dựa trên chuyên môn của bác sĩ nội soi, nhưng cần phải nỗ lực để cầm máu sớm. Trong trường hợp chảy máu lại sau những nỗ lực cầm máu ban đầu, nên tiến hành nội soi lại đại tràng để kiểm tra cẩn thận toàn bộ đại tràng và hồi tràng cuối. Nếu có thể xác định được vị trí chảy máu thì nên tiến hành điều trị.

Các tác giả trên thế giới đã đưa ra các cải tiến kỹ thuật điều trị chảy máu túi thừa, kỹ thuật điều trị đối với các trường hợp nặng liên quan đến viêm túi thừa, dữ liệu mới báo cáo có vẻ hứa hẹn cho việc sử dụng stent đại tràng như một biện pháp tạm thời và cầu nối cho phẫu thuật, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm về tiện ích và ứng dụng tối ưu / lựa chọn bệnh nhân. Nội soi đại tràng theo dõi sau đợt viêm túi thừa cấp tính tiếp tục được khuyến cáo ở những người chưa được nội soi đại tràng trong 1-2 năm trước, mặc dù thời điểm tối ưu và hiệu quả thực sự của nội soi đại tràng trong bối cảnh này vẫn chưa chắc chắn và có thể lợi ích khi nghiên cứu thêm. Cuối cùng, nhiều kỹ thuật đã được thực hiện để tối đa hóa sự an toàn và thành công của thủ thuật ở những bệnh nhân bị chứng di tinh dày đặc được nội soi.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý túi thừa đại tràng... Cùng với đó, tại Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại trực tràng với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương bất thường niêm mạc ở giai đoạn sớm. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec.