Gây tê ngoài màng cứng phẫu thuật lấy thai ở người mẹ bị tiền sản giật nặng

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Gây mê hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Phần lớn phụ nữ bị tiền sản giật nặng thường được khuyến khích sinh mổ vì có nguy cơ sinh thiếu tháng và khó khăn trong quá trình chuyển dạ. Gây tê ngoài màng cứng là một trong những phương pháp vô cảm thường được sử dụng trong phẫu thuật lấy thai ở người mẹ bị tiền sản giật nặng.

Tiền sản giật là tình trạng tăng huyết áp vào nửa sau của thai kỳ có sự hiện diện của đạm trong nước tiểu, đây là một trong những bệnh lý thai kỳ có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của bà mẹ và thai nhi. Phụ nữ có thai bị tiền sản giật thường có các triệu chứng như đau đầu, đau bụng giữa phía trên rốn hoặc lệch phải, nhìn mờ, tức ngực, khó thở, phù, cảm giác mệt mỏi,...

Những sản phụ có nguy cơ tiền sản giật cao thường có một trong các đặc điểm như: tuổi từ 40 trở lên; gia đình có tiền sử bị tiền sản giật hoặc bản thân đã từng bị tiền sản giật; bị tăng huyết áp trước khi mang thai; mắc một số bệnh nội khoa khác như đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, hội chứng kháng phospholipid, lupus ban đỏ,...

Tiền sản giật nặng sẽ gây ảnh hưởng đến các cơ quan trong cơ thể sản phụ như tim, gan, thận, phổi. Tình trạng sản giật nếu xảy ra sẽ làm não sản phụ bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Tiền sản giật còn làm giảm lượng máu đến thai nhi, làm thai nhi bị thiếu dinh dưỡng, lượng nước ối giảm, thai có nguy cơ chết lưu. Do đó, sản phụ cần khám thai theo định kỳ để phát hiện sớm tình trạng tiền sản giật. Khi được bác sĩ chẩn đoán mắc bệnh, sản phụ cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định của bác sĩ, sử dụng thuốc, điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống phù hợp, tái khám theo lịch hẹn.

Nếu thai kỳ phát triển đến tuần 35-36 và cổ tử cung người mẹ đã mềm thì vẫn có thể sinh thường. Tuy nhiên, phần lớn phụ nữ bị tiền sản giật nặng thường được khuyến khích sinh mổ vì có nguy cơ sinh thiếu tháng và khó khăn trong quá trình chuyển dạ. Gây tê ngoài màng cứng được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chế tạm thời dẫn truyền thần kinh qua tủy sống. Đây là một trong những phương pháp vô cảm được sử dụng trong phẫu thuật lấy thai ở người mẹ bị tiền sản giật nặng.

2.1. Chỉ định, chống chỉ định

Gây tê ngoài màng cứng có thể được sử dụng là phương pháp vô cảm cho phẫu thuật lấy thai trên người bệnh tiền sản giật nặng, đồng thời còn được dùng để giảm đau sau mổ. Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật khó và có thể xảy ra nhiều nguy cơ trong quá trình thực hiện, do đó gây tê ngoài màng cứng sẽ không được thực hiện trong các trường hợp:

• Người bệnh từ chối thực hiện.
• Người bệnh dị ứng với thuốc tê hoặc bị viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
• Người bệnh bị thiếu khối lượng tuần hoàn chưa đủ bù, sốc, bị rối loạn đông máu nặng hoặc dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian.
• Người bệnh bị hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít, tăng áp lực nội sọ.

2.2. Chuẩn bị thực hiện gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật lấy thai ở người mẹ bị tiền sản giật nặng

Gây tê ngoài màng cứng sẽ được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức. Các phương tiện cần thiết để thực hiện bao gồm:

• Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô trùng, bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng.
• Các thuốc được sử dụng bao gồm: các thuốc tê như lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine, ropivacaine,... có thể phối hợp với các thuốc họ morphin, adrenalin, clonidin,... Liều dùng thuốc cụ thể sẽ được bác sĩ tính toán dựa vào cân nặng, chiều cao và thể trạng người bệnh.

Ngoài ra, để đảm bảo an toàn trong quá trình gây tê ngoài màng cứng và phẫu thuật, cần các phương tiện cấp cứu và theo dõi cần thiết bao gồm:

• Nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy sốc điện, máy mê kèm thở, máy hút,...
• Các phương tiện theo dõi thường quy các chỉ số điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở,...
• Các thuốc hồi sức tuần hoàn gồm dịch truyền, adrenalin, ephedrin,...
• Thuốc chống co giật như các thuốc họ barbituric, benzodiazepin, thuốc giãn cơ, intralipid 20%,...

Về phía người bệnh, để chuẩn bị cho việc gây tê trước phẫu thuật, bác sĩ sẽ khám trước mổ, giải thích cho người bệnh mục đích của việc gây tê ngoài màng cứng để người bệnh hợp tác khi thực hiện. Vùng gây tê sẽ được vệ sinh sạch sẽ. Trong một số trường hợp cần thiết, bác sĩ sẽ chỉ định người bệnh sử dụng thuốc an thần từ tối hôm trước mổ.

2.3. Các bước thực hiện gây tê ngoài màng cứng phẫu thuật lấy thai ở người mẹ bị tiền sản giật nặng

Để dự phòng hạ huyết áp, sản phụ sẽ được đặt đường truyền tĩnh mạch, bù dịch với liều lượng 5-10ml/kg. Có hai tư thế thường được sử dụng để gây tê ngoài màng cứng đó là:

• Tư thế ngồi: người bệnh ngồi cong lưng, đầu cúi, cằm tì vào ngực, chân duỗi trên mặt bàn mổ hoặc bàn chân đặt trên ghế.
• Tư thế nằm: người bệnh nằm nghiêng, cong lưng, hai đầu gối áp sát vào bụng, cằm tì vào ngực.

Các bước tiến hành gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật lấy thai ở người mẹ bị tiền sản giật nặng:

• Bác sĩ gây tê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. Tiến hành sát trùng vùng chọc kim ba lần bằng dung dịch sát trùng, sau đó phủ khăn lỗ vô trùng. Tiến hành gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1-2%.
• Có thể chọn gây tê vào đường giữa hoặc đường bên. Nếu gây tê vào đường giữa, bác sĩ sẽ chọc kim vào khe giữa hai gai sau đốt sống, vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp. Nếu gây tê vào đường bên, tiến hành chọc kim cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào giữa, lên trên, ra trước.
• Bác sĩ xác định khoang ngoài màng cứng bằng các dấu hiệu như mất sức cản, giọt nước treo hoặc siêu âm. Kim nằm đúng vị trí khi mất sức cản, không có sự trào ngược của dịch não tủy và máu. Khi đã xác định được khoang ngoài màng cứng, bác sĩ tiến hành xoay mặt vát kim hướng lên đầu, luồn catheter từ từ với độ dài trong khoang màng cứng 3-6cm. Rút kim Tuohy. Sau đó, hút kiểm tra và làm test bằng 2-3ml lidocain 2% trộn adrenalin 1/200.000. Cố định catheter bằng băng vô khuẩn.
• Các thuốc có thể sử dụng để gây tê ngoài màng cứng là: lidocain 2% 300-500mg; ropivacain 0.5% 75-125mg; bupivacain 0.5% 75-125 mg hoặc levobupivacain 0.5% 75-125mg. Các thuốc có thể dùng phối hợp là: morphin 3-4mg; fentanyl 50-100mcg; sufentanil 10-20mcg không vượt quá 30mcg/kg.

Để giảm đau sau phẫu thuật lấy thai ở người mẹ bị tiền sản giật nặng, có thể tiến hành truyền liên tục một trong các thuốc: bupivacain 0,1 - 0,125 tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,08 - 0,125 tốc độ 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,1 - 0.125 tốc độ 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp là: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0.5mcg/ml.

3.1. Tai biến do thuốc và xử trí

Các thuốc tê thế hệ mới khá an toàn khi sử dụng, các phản ứng phụ của thuốc hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, khi gây tê ngoài màng cứng, ê-kíp thực hiện phải luôn theo dõi sát người bệnh. Nếu người bệnh bị dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tê. Bác sĩ sẽ ngay lập tức dừng thuốc và thực hiện phác đồ chống sốc phản vệ theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Trong trường hợp người bệnh ngộ độc thuốc tê do tiêm nhầm vào mạch máu. Bác sĩ sẽ ngay lập tức dừng thuốc, thực hiện cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn, chống co giật, sử dụng dung dịch nhũ tương Lipid 20% để trung hòa độc tính của thuốc tê.

3.2. Các tai biến do kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng và cách xử trí

• Thủng màng cứng: Nếu gặp tình huống này, người gây mê sẽ rút kim chuyển vị trí chọc khác (trên vị trí cũ) hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.
• Gây tê tủy sống toàn bộ do tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện: ê-kíp gây mê và phẫu thuật sẽ tích cực cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn cho người bệnh.
• Người bệnh hạ huyết áp, mạch chậm: Bác sĩ sẽ xử trí bằng các thuốc co mạch (như adrenalin, ephedrin,...), atropin và bù dịch.
• Người bệnh đau đầu: cho người bệnh nằm nghỉ tại chỗ, sử dụng thuốc giảm đau, bù đủ dịch, vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood patch).
• Người bệnh buồn nôn và nôn: kiểm soát huyết áp và sử dụng thuốc chống nôn cho người bệnh.
• Người bệnh bí tiểu: chườm ấm và đặt ống thông bàng quang cho người bệnh nếu cần thiết.

Các biến chứng gây tê ngoài màng cứng khác có thể gặp là tụ máu ngoài màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, viêm màng não tủy, áp xe khoang ngoài màng cứng, hội chứng đuôi ngựa,,... Tùy theo từng tình huống cụ thể, các bác sĩ sẽ tiến hành hội chẩn, thăm dò để có hướng xử lý phù hợp. Nếu gây tê ngoài màng cứng thất bại, ê-kíp gây tê sẽ chuyển sang phương pháp vô cảm khác.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị tại Bệnh viện.