Lựa chọn thuốc kháng đông trong phẫu thuật chỉnh hình

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tạ Quang Hùng - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ đã có trên 10 năm kinh nghiệm trong giảng dạy và thực hành trong lĩnh vực Gây mê hồi sức.

Phẫu thuật chỉnh hình là loại phẫu thuật có thể gây biến chứng nguy hiểm như thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc phổi dễ dẫn đến tử vong. Để phòng ngừa biến chứng nguy hiểm này, bệnh nhân cần được điều trị dự phòng thuốc kháng đông và điều trị phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. Hiện nay với sự ra đời của nhiều loại thuốc kháng đông thế hệ mới thì việc lựa chọn thuốc kháng đông phù hợp cần phải cân nhắc trên nhiều phương diện.

Có 3 nhóm thuốc kháng đông chính được sử dụng trên lâm sàng với bản chất và cơ chế tác dụng khác nhau là Heparin, thuốc kháng vitamin K và thuốc chống kết tập tiểu cầu.

1.1 Heparin

Gồm Heparin thường và Heparin trọng lượng phân tử thấp

• Đường dùng: Chủ yếu là tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch vì heparin không hấp thu qua đường uống và bị phân hủy ở đường tiêu hóa
• Cơ chế tác dụng: Chống đông máu nhanh cả bên trong và ngoài cơ thể phụ thuộc vào trọng lượng phân tử heparin
• Chỉ định: Heparin được sử dụng để dự phòng và điều trị các bệnh do huyết khối, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, điều trị thuyên tắc do huyết khối, dự phòng thành lập cục máu đông trong chạy thận nhân tạo, kết hợp trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
• Hiện nay, Heparin trọng lượng phân tử thấp đang dần thay thế Heparin thường do những ưu điểm như có đường dùng đa dạng hơn, thời gian bán thải lớn hơn nên có thể dùng liều ít hơn và tác dụng chọn lọc lên yếu tố Xa nên ổn định hơn, tác dụng phụ cũng ít gặp hơn

1.2 Thuốc kháng vitamin K

Là thuốc chống đông máu tổng hợp, dẫn xuất của coumarin và indandion

• Đường dùng: Thuốc được dùng đường uống, hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa nhưng tác động chậm, chỉ có tác động sau 48-120 giờ
• Cơ chế tác dụng: Do thuốc có cấu trúc gần giống vitamin K nên cản trở việc khử vitamin K- epoxid thành vitamin K trong tế bào gan là một chất cần thiết cho việc tổng hợp các yếu tố đông máu.
• Thuốc kháng vitamin K được dùng để điều trị tiếp theo cho heparin khi cần điều trị kháng đông kéo dài

1.3 Thuốc chống kết tập tiểu cầu

• Đường dùng: Các thuốc nhóm này dùng theo đường uống
• Cơ chế tác dụng: Ngăn ngừa sự hình thành nút chặn tiểu cầu nên có tác dụng chống đông máu từ giai đoạn cầm máu sơ cấp
• Các thuốc chống kết tập tiểu cầu điển hình hiện nay gồm: Aspirin, Clopidogrel, Ticlopidin, Dipyridamol và Trifusal
• Các thuốc chống kết tập tiểu cầu được chỉ định để phòng ngừa dài hạn các biến cố do huyết khối động mạch và giảm tỷ lệ tác dụng phụ chảy máu.

Phẫu thuật chỉnh hình rất đa dạng tùy thuộc vào vị trí tổn thương trên cơ thể. Do đó việc lựa chọn thuốc kháng đông trong phẫu thuật chỉnh hình cũng khác nhau. Các thuốc kháng đông được lựa chọn trong phẫu thuật chỉnh hình tương ứng như sau:

2.1 Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có chuẩn bị

Sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp 12 giờ trước mổ và/ hoặc 12-24 giờ sau mổ hoặc 4-6 giờ sau mổ với liều một nửa liều khởi đầu, ngày tiếp theo dùng đủ liều

Thuốc có thể thay thế cho Heparin là Fondaparinux 2,5 mg/ ngày 6-8 giờ sau mổ hoặc warfarin trước hoặc sau mổ.

Thời gian dự phòng có thể kéo dài lên tới 28-35 ngày sau mổ ở bệnh nhân mổ thay khớp háng hay gãy cổ xương đùi

2.2 Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần

Sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp 12-24 giờ trước mổ hoặc fondaparinux 2,5 mg bắt đầu 6-8 giờ sau mổ hoặc warfarin chỉnh liều trước và sau mổ với INR 2-3.

Có thể dùng thêm IPCD (dụng cụ bơm ép chân ngắt quãng) với thuốc kháng đông trong mổ hoặc ngay sau mổ và dùng tiếp khi bệnh nhân đi lại được. Tuy nhiên IPCD chỉ là một phương pháp điều trị bổ sung vì trong một số trường hợp thời gian nằm viện ngắn hoặc bệnh nhân kém hợp tác thì không thể dùng liên tục được

Một số nghiên cứu cho thấy rằng Heparin trọng lượng phân tử thấp hiệu quả hơn warfarin trong ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu nhưng chưa được đông đảo sự đồng thuận

2.3 Phẫu thuật gãy xương vùng háng

Sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux hoặc warfarin chỉnh liều cho ngay sau mổ với INR mục tiêu 2,5 nếu chảy máu đã kiểm soát

Nếu phẫu thuật trì hoãn thì khi nhập viện nên khởi dùng với Heparin không phân đoạn liều thấp hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp và ngưng trước mổ. Tác dụng nhanh và có thể trung hòa, thời gian bán hủy ngắn giúp những thuốc này trở nên lý tưởng để điều trị dự phòng trong thời gian chuyển tiếp giữa nằm viện và phẫu thuật

Fondaparinux được khuyến cáo grade 1A để phòng ngừa thường quy cho bệnh nhân mổ gãy xương vùng háng, trong khi heparin trọng lượng phân tử thấp là grade 1C và heparin không phân đoạn liều thấp là grade 1B và thuốc kháng vitamin K chỉnh liều là grade 2B.

2.4 Phẫu thuật nội soi khớp gối

Không nên dự phòng thường quy cho bệnh nhân mổ nội soi khớp gối, nhưng những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đi kèm như thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đó hoặc garo kéo dài nên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp dự phòng ngoài việc vận động sớm.

2.5 Phẫu thuật cột sống có chuẩn bị

Không nên điều trị dự phòng thuốc chống huyết khối sau mổ cột sống có chuẩn bị. Tuy nhiên các bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ có thể điều trị với heparin không phân đoạn liều thấp, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc IPCD trước mổ.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị phẫu thuật chỉnh hình tại Bệnh viện.