Xử trí chấn thương sọ não và tăng áp lực nội sọ trong hồi sức

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Ngọc Quang - Trưởng Đơn nguyên Hồi sức Ngoại Tim Mạch - Lồng Ngực - Ngoại chung

Chấn thương sọ não (CTSN), đặc biệt là chấn thương sọ não nặng là một nguyên nhân gây tử vong lớn tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Điều trị hồi sức CTSN nặng đòi hỏi sự phối hợp bởi nhiều chuyên khoa trong đó quan trọng nhất là các bác sĩ hồi sức có kinh nghiệm, bác sĩ chuyên khoa thần kinh và bác sĩ phẫu thuật thần kinh. Việc hồi sức dựa trên nguyên tắc phải tối đa tránh tổn thương thứ phát, duy trì áp lực tưới máu não (CPP) và tối ưu hóa oxy hóa não.

1. Yếu tố gây ra chấn thương sọ não nặng?

Chấn thương sọ não phần lớn là hậu quả của các loại tai nạn: Giao thông, lao động, sinh hoạt... với cơ chế gây một lực va đập lớn vào hộp sọ gây nên vỡ các xương hộp sọ, chảy máu trong não, tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng và đụng dập nhu mô não.... Ngoài các hậu quả trực tiếp đến cấu trúc não nêu trên, sau chấn thương hậu quả mức độ tế bào còn nghiêm trọng hơn đó là: Kích động quá trình phản ứng viêm gây phù tế bào não, co thắt mạch não gây thiếu máu não, giải phóng chất gây độc tế bào não và thay đổi tính thấm mạch não, tế bào não. Tất cả các tiến trình này gây nên một hậu quả nghiêm trọng mang tính sống còn đó là tăng áp lực nội sọ (TALNS).

Ngoài các can thiệp phẫu thuật giúp khắc phục các tổn thương cấu trúc não thì điều trị hồi sức kiểm soát TALNS được cho là cực kỳ quan trọng để tránh các tổn thương thứ phát giai đoạn 2 sau chấn thương có vai trò quyết định trong bảo tồn chức năng não và vận động của bệnh nhân về sau.

2. Hình ảnh cắt lớp điển hình của các thể chấn thương sọ não

Hình ảnh A: Phù não lan tỏa: Bệnh nhân nam 32 tuổi, tai nạn giao thông tốc độ cao. Trên CT scan có thể trông rất bình thường, tuy nhiên có hiện tượng phù não lan tỏa, ép hoàn toàn các não thất thường đi kèm với tăng áp lực nội sọ rất nặng đòi hỏi phải điều trị hồi sức rất chuyên sâu mới bảo tồn được tế bào não.

Hình ảnh B: Tụ máu dưới màng cứng: Bệnh nhân nam 39 tuổi, sau khi ngã cầu thang, khối máu tụ lớn bên bán cầu não trái gây đè đẩy cấu trúc não, lệch đường giữa và xẹp các não thất, trường hợp này cần phẫu thuật lấy máu tụ và kiểm soát áp lực nội sọ tránh phù não sau mổ.

Hình ảnh C: Tụ máu ngoài màng cứng: Nam 60 tuổi sau khi ngã. Khối máu tụ hình thấu kính đặc trưng. Tuy nhiên khối máu tụ nằm đối diện với bên va đập trực tiếp (vùng da đầu sưng nề). Với chấn thương kiểu này, không chỉ cần phẫu thuật lấy khối máu tụ mà xuất hiện máu tụ bên đối diện phản ánh một va đập rất mạnh, thường đi kèm với phù não lan tỏa yêu cầu phải kiểm soát tăng áp lực nội sọ tích cực sau mổ.

3. Kiểm soát áp lực nội sọ, mục tiêu then chốt trong hồi sức chấn thương sọ não

Tăng áp lực nội sọ gây nhiều hậu quả nghiêm trọng ở mức độ tế bào và tiến triển theo vòng xoắn bệnh lý, bởi khi ICP tăng gây cản trở dòng máu nuôi dưỡng tế bào não(CPP), càng gây thiếu máu nuôi dưỡng tế bào và phù não tăng lên.

CPP = MAP – ICP
CPP: áp lực tưới máu não
MAP: huyết áp động mạch trung bình
ICP: áp lực nội sọ
=> Mục tiêu là giảm ICP giúp duy trì CPP trong giới hạn cho phép.

4. Các biện pháp hồi sức sọ não và kiểm soát ICP

Liệu pháp truyền Manitol

Có vai trò đặc biệt được chỉ định trong trường hợp tăng cấp tính ICP vì nó có tác dụng nhanh chóng và hiệu quả. Mannitol tác động làm tăng độ thẩm thấu huyết thanh > 320 mOsm/L, gây hiệu ứng hút nước tại khoảng kẽ quanh tế bào não vào lòng mạch làm giảm phù não.

Liệu pháp truyền dịch muối ưu trương

Dịch muối ưu trương ngày càng được sử dụng như với hiệu quả giống như Mannitol. Nó giảm phù não bằng cách di chuyển nước ra khỏi tế bào não, giảm áp lực mô và giảm kích thước tế bào dẫn đến giảm ICP.

Dẫn lưu não thất

Dẫn lưu não thất thường được áp dụng nếu có tình trạng giãn não thất cấp thể tắc nghẽn, đây là một biến chứng thường gặp của xuất huyết đồi thị chèn ép vào não thất III và xuất huyết tiểu não chèn ép vào não thất IV.

Dẫn lưu não thất với vai trò tháo bớt dịch trong khoang não thất, từ đó tạo hiệu ứng giảm thể tích não vừa có vai trò theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ vừa có tác dụng điều trị giãn não thất.

Hạ thân nhiệt chỉ huy

Các bệnh nhân chấn thương sọ não thường bị sốt không thể kiểm soát được bằng thuốc do các nguyên nhân khác nhau, đi kèm với sốt là tăng phản ứng viêm, tăng chuyển hóa tế bào, hậu quả là tế bào não bị phù. Nhiều nghiên cứu chỉ ra nếu để nhiệt độ não cao kèm với sốt sẽ giảm khả năng hồi phục tế bào não và gây tăng áp lực nội sọ. Từ năm 1990, có nhiều bằng chứng cho thấy nếu hạ thân nhiệt mức 33°C có thể cải thiện đáng kể chức năng thần kinh sau chấn thương. Tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, các bác sĩ áp dụng hạ thân nhiệt với hai mục đích chính: Nếu bệnh nhân sốt không thể kiểm soát bằng thuốc, mục đích là đưa nhiệt độ cơ thể về mức bình thường. Mục đích thứ 2 được chỉ định trong trường hợp tăng áp lực nội sọ không thể kiểm soát được bằng các biện pháp nội khoa thông thường.

Can thiệp phẫu thuật

Với các chấn thương sọ não có tụ máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng hoặc máu tụ lớn trong não gây hiệu ứng choán chỗ và đè đẩy nhiều, chỉ định phẫu thuật là bắt buộc trước khi hồi sức não hiệu quả. Nếu không vì choán chỗ chỉ định phẫu thuật cũng đặt ra nếu tăng ICP không thể kiểm soát được bằng phương pháp nội khoa. Đó là phẫu thuật mở sọ giảm áp, với lý do là mở một phần hộp sọ để cho thể tích não có thể thoát một phần ra ngoài trong giai đoạn phù não nặng, tránh được tăng áp lực nội sọ ác tính. Đây là một biện pháp khá an toàn và hiệu quả.

Các biện pháp hồi sức hỗ trợ khác

Với mục tiêu hạn chế quá trình phản ứng viêm mạnh ở mức độ vi tế bào não sau chấn thương, đồng thời hạn chế được phù não và tăng áp lực nội sọ, các bác sĩ hồi sức sẽ áp dụng đồng thời các biện pháp sau để đảm bảo một quy trình hồi sức chấn thương sọ não chuyên sâu:

Duy trì thuốc an thần đến mức đảm bảo cho người bệnh nằm yên, tĩnh hoàn toàn để tránh các tác động bên ngoài đến hệ thần kinh
Dùng thuốc chống động kinh dự phòng và theo dõi sóng điện não để đảm bỏ người bệnh không bị cơn động kinh, một biến chứng thường gặp sau chấn thương sọ não
Liệu pháp tăng thông khí để duy trì mức PaO2 > 83 mmHg và PaCO2 trong khoảng từ: 34 – 38 mmHg, điều này đã được chứng minh có hiệu quả giảm phù não cho người bệnh
Đảm bảo huyết động: Mục đích là giữ đủ huyết áp cho người bệnh sao cho đảm bảo áp lực tưới máu não theo công thức CPP = MAP-ICP, nếu ICP tăng cao, cần giữ huyết áp ở mức cao cho phép để đảm bảo CPP, có thể dùng liệu pháp truyền dịch hoặc thuốc vận mạch nếu cần.