Làm thế nào để nhận thức và chẩn đoán sớm bệnh lý đa u tủy xương

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Phan Trúc - Bác sĩ Nội Ung bướu - Trung tâm Ung bướu Vinmec - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.

Bệnh đa u tủy xương là một bệnh lý ác tính hiếm gặp, đặc trưng bởi tình trạng đau xương, gãy xương bệnh lý, có protein M trong máu hoặc nước tiểu và một số tổn thương khác. Vậy bệnh đa u tủy xương có chữa được không?

Bệnh đa u tủy xương là một dạng ung thư tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch đơn dòng, từ đó xâm lấn và phá hủy cấu trúc xương lân cận. Biểu hiện hay gặp của bệnh đa u tủy xương bao gồm triệu chứng đau xương, suy thận, nhiễm trùng tái diễn, thiếu máu và tăng nồng độ canxi máu. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý ác tính này đòi hỏi phải có sự hiện diện của protein M (trong máu hoặc nước tiểu), kết hợp với tổn thương tiêu xương, protein chuỗi nhẹ trong nước tiểu hoặc tế bào plasma quá mức trong tủy xương. Do đó, cận lâm sàng được xem là tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán là sinh thiết tủy xương.

Tỷ lệ mắc bệnh đa u tủy xương khoảng 2-4/100.000 dân, nam/nữ khoảng 1.6/1 với độ tuổi trung bình khoảng 65. Một điều đáng quan tâm là người da đen nguy cơ mắc bệnh gấp 2 lần so với người da trắng. Nhiều người thắc mắc đa u tủy xương có di truyền không? Đây là bệnh lý do đột biến mắc phải trong quá trình lão hóa, không có tính chất di truyền. Mặc dù nguyên nhân chính xác gây nên đột biến chưa được biết nhưng một số yếu tố gây bệnh đã được nhắc đến như nền tảng gene, tiếp xúc bức xạ hoặc hóa chất...

Protein M do các tế bào ác tính tiết ra ở khoảng 55% trường hợp là IgG, khoảng 20% là IgA. Trong số này có khoảng 40% có sự hiện diện của protein Bence Jones trong nước tiểu (protein này là chuỗi nhẹ kappa hoặc lambda). Kèm theo đó, có khoảng 15-20% trường hợp tương bào chỉ sản xuất ra protein Bence Jones và chỉ khoảng 1% ở dạng IgD. Rất hiếm trường hợp không có sự hiện diện của protein M trong máu hay nước tiểu, khi đó sẽ chẩn đoán thông qua sự có mặt của các globulin đơn dòng trong máu.

Tình trạng loãng xương lan tỏa hoặc sự phát triển của tình trạng tiêu xương rời rạc xảy ra do các tương bào ác tính lan rộng, thay thể chất xương hoặc trực tiếp bài tiết ra cytokin kích hoạt hủy cốt bào và ức chế tạo cốt bào. Hiện tượng gia tăng hủy xương góp phần dẫn đến tăng canxi máu.

Ở nhiều bệnh nhân, suy thận có thể được ghi nhận khi mới phát hiện bệnh đa u tủy xương hoặc có thể phát triển dần dần trong suốt quá trình theo dõi, điều trị. Nguyên nhân suy thận trong bệnh đa u tủy xương rất đa dạng, thường xảy ra do sự lắng đọng các globulin chuỗi nhẹ tại ống lượn xa hoặc do tình trạng tăng canxi máu quá mức. Thiếu máu cũng là một vấn đề thường gặp, liên quan đến suy thận, do các tế bào ung thư ức chế sinh hồng cầu hoặc đôi khi do thiếu sắt.

Một số người bệnh đa u tủy xương tăng nhạy cảm với các tình trạng nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm virus (đặc biệt là Herpes Zoster), nguyên nhân thường liên quan đến việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.

Biểu hiện bệnh đa u tủy xương có thể bao gồm:

• Đau xương liên tục, đặc biệt đau vùng lưng hoặc lồng ngực;
• Suy thận;
• Nhiễm trùng tái diễn;
• Gãy xương bệnh lý tương đối hay gặp, bao gồm xẹp đốt sống gây chèn ép tủy và liệt nửa người;
• Biểu hiện thiếu máu có thể chiếm ưu thế ở một số bệnh nhân hoặc đây là lý do duy nhất để người bệnh đi khám bệnh;
• Hội chứng tăng độ quánh máu;
• Bệnh thần kinh ngoại biên, hội chứng ống cổ tay hay chảy máu bất thường;
• Dấu hiệu tăng calci máu như khát, mất nước...;
• Hạch to, gan to (ít gặp hơn).

Bệnh đa u tủy xương cần được lưu ý ở những người bệnh nhân trên 40 tuổi bị đau xương không tìm được nguyên nhân, đặc biệt đau về đêm hoặc đau khi nghỉ ngơi, kèm theo một số triệu chứng điển hình khác. Kèm theo đó, bệnh đa u tủy xương nên được xem xét khi các xét nghiệm bất thường không tìm được nguyên nhân, như tăng protein máu hoặc protein niệu, tăng nồng độ canxi máu, suy thận hoặc thiếu máu. Do đó, các cận lâm sàng cần được chỉ định bao gồm xét nghiệm máu thường quy, điện di protein, chụp X quang và xét nghiệm tủy xương.

Các xét nghiệm máu thường quy bao gồm công thức máu, tốc độ máu lắng và sinh hóa máu với kết quả như sau:

• Thiếu máu gặp ở 80% trường hợp, thường là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu chuỗi tiền (bao gồm 3 đến 12 hồng cầu xếp thành chuỗi). Số lượng bạch cầu và tiểu cầu đa số trong giới hạn bình thường;
• Tốc độ máu lắng (ESR) tăng, thường trên 100mm/giờ;
• Ure, creatinin, LDH và acid uric huyết thanh có thể tăng, khoảng trống anion đôi khi thấp và khoảng 10% có tăng canxi máu.

Điện di protein trên mẫu máu và mẫu nước tiểu 24 giờ để đảm bảo lượng protein M đủ để phát hiện. Sự xuất hiện của protein M trên điện di máu gặp ở khoảng 80-90% trường hợp, 10-20% còn lại chỉ phát hiện các globulin chuỗi nhẹ đơn dòng (hoặc protein Bence Jones) và IgD. Về phần điện di protein nước tiểu sẽ luôn có sự hiện diện của protein M. Xét nghiệm điện di miễn dịch cố định hỗ trợ xác định chính xác lớp globulin của protein M, hay gặp IgG và IgA, hiếm gặp IgD, IgM hoặc IgE. Xét nghiệm định lượng chuỗi nhẹ kappa, lambda tự do trong huyết thanh hỗ trợ khẳng định chẩn đoán và có thể sử dụng với mục đích theo dõi hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh. Ngoài ra, người bệnh đa u tủy xương cần được định lượng beta-2 microglobulin khi đã chẩn đoán xác định để xác định giai đoạn bệnh theo phân loại quốc tế.

X quang khảo sát xương (bao gồm xương sọ, các xương dài, xương cột sống, xương chậu và xương sườn) có thể ghi nhận các tổn thương tiêu xương dạng đục lỗ hoặc loãng xương lan tỏa ở đa số trường hợp. MRI xương giúp xác định tổn thương chi tiết hơn X quang. PET-CT là biện pháp hỗ trợ giúp phân biệt u tương bào hay bệnh đa u tủy xương.

Chọc hút dịch tủy xương và sinh thiết giúp phát hiện tỷ lệ tế bào tương bào trong tủy. Một tiêu chí để chẩn đoán bệnh đa u tủy xương khi tương bào chiếm trên 10%. Do các tế bào ác tính xâm lấn tủy xương không đều, dẫn đến một số người bệnh đa u tủy xương nhưng số lượng tương bào vẫn dưới 10%. Tuy nhiên, hiếm khi số lượng tương bào trong tủy xương trong giới hạn bình thường.

Chẩn đoán xác định và phân biệt bệnh đa u tủy xương với các u ác tính khác đòi hỏi sự kết hợp của nhiều tiêu chuẩn, bao gồm:

• Sự hiện diện của tương bào trong tủy xương hoặc u tương bào;
• Protein M trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu;
• Tổn thương cơ quan như tăng canxi máu, suy thận, thiếu máu, hoặc tổn thương xương.

Những trường hợp không có protein M trong máu, bệnh đa u tủy xương có thể chẩn đoán khi protein Bence Jones trong nước tiểu trên 300mg/24 giờ hoặc xuất hiện các globulin chuỗi nhẹ bất thường trong máu, tổn thương hủy xương và tương bào tủy xương xếp thành cụm hoặc dải.

Nhiều người thắc mắc bệnh đa u tủy xương có chữa được không? Bệnh lý ác tính này sẽ tiến triển và không thể chữa khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên gần đây do sự phát triển của điều trị nên thời gian sống còn của người bệnh đã được cải thiện đáng kể trên 5 năm.

Một số yếu tố tiên lượng không tốt của bệnh đa u tủy xương:

• Nồng độ albumin máu thấp và nồng độ beta-2 microglobulin cao;
• Suy thận khi mới phát hiện bệnh, trừ khi chức năng thận cải thiện sau điều trị;
• Kèm theo một số bất thường di truyền làm tăng nguy cơ xấu.

Điều trị bệnh đa u tủy xương đang được cải thiện dần trong khoảng 10 năm gần đây, qua đó đã kéo dài thời gian sống còn của người bệnh khi được điều trị phù hợp. Các biện pháp điều trị bao gồm tác động trực tiếp đến tế bào ác tính ở người có triệu chứng hoặc điều trị các rối loạn chức năng cơ quan (như thiếu máu, suy thận, tăng canxi máu hoặc tổn thương xương). Trường hợp bệnh đa u tủy xương chưa có triệu chứng có thể không cần điều trị, thay vào đó theo dõi cho đến khi các triệu chứng và biến chứng xảy ra. Bệnh nhân có tổn thương tiêu xương hoặc mất xương cần được truyền Acid Zoledronic hoặc Pamidronate hằng tháng để hạn chế tối đa các biến chứng xương.

6.1. Điều trị các tế bào ác tính

Hóa trị liệu bệnh đa u tủy xương thông thường chỉ bao gồm Melphalan và Prednisone đường uống theo từng chu kỳ 4-6 tuần và đánh giá đáp ứng hàng tháng. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả điều trị bệnh đa u tủy xương có vẻ tốt hơn khi sử dụng , Ixazomib hoặc Thalidomide.

Các thuốc hóa trị khác có thể bao gồm Cyclophosphamide, Bendamustine, Doxorubicin có thể tăng hiệu quả khi kết hợp với 1 thuốc điều hòa miễn dịch (như Thalidomide, Lenalidomide hoặc Pomalidomide) hoặc 1 chất ức chế Proteasome (như Bortezomib , Ixazomib hoặc Carfilzomib). Rất nhiều bệnh nhân hóa trị đạt hiệu quả điều trị tốt hơn khi kết hợp nhiều loại thuốc với cơ chế khác nhau như chất ứng chế Proteasome và thuốc điều hòa miễn dịch.

Đáp ứng với hóa trị khi người bệnh giảm đau xương, cải thiện mệt mỏi, giảm lượng protein M trong máu/nước tiểu, giảm nồng độ globulin chuỗi nhẹ trong máu, tăng số lượng hồng cầu và cải thiện chức năng thận khi có suy thận.

Ghép tế bào gốc tự thân là một biện pháp có thể cân nhắc khi người bệnh đa u tủy xương có chức năng tim, gan và thận thích hợp, đặc biệt khi bệnh ổn định hoặc có đáp ứng sau vài chu kỳ điều trị ban đầu. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy các biện pháp điều trị hiện đại hiện nay mang lại hiệu quả cao và giảm mức cần thiết của biện pháp ghép tế bào gốc.

Trường hợp bệnh đa u tủy xương tái phát hoặc dai dẳng có thể kết hợp Bortezomib , Ixazomib hoặc Carfilzomib với Thalidomide, Lenalidomide, hoặc Pomalidomide và hóa chất hoặc corticosteroid. Đặc biệt phác đồ hoàn toàn bằng đường uống kết hợp Ixazomib, Lenalidomide, Dexamethasone với hiệu quả cao và ít độc tính hứa hẹn sẽ mang đến sự tiện lợi cho bệnh nhân, giảm chi phí nhập viện và giảm tác dụng phụ cho bệnh nhân điều trị đa u tủy xương – một bệnh lý thường phải điều trị lâu dài và tái phát nhiều lần.

Điều trị duy trì bệnh đa u tủy xương cần thay thế các thuốc hóa trị bằng Interferon Alpha giúp kéo dài thời gian lui bệnh nhưng thời gian sống còn không cải thiện và tăng đáng kể tác dụng phụ. Do đó, nếu bệnh nhân đã đáp ứng với phác đồ có Corticosteroid thì có thể điều trị duy trì bằng Corticosteroid đơn trị. Ngoài ra, Thalidomide có thể hiệu quả khi điều trị duy trì, người bệnh có thể chỉ sử dụng Lenalidomide đơn thuần hoặc kết hợp Corticosteroid.

6.2. Điều trị biến chứng

Người bệnh thiếu máu do hóa trị không phù hợp có thể can thiệp bằng Erythropoietin tái tổ hợp (40.000UI tiêm dưới da 1 lần/tuần). Nếu thiếu máu gây ảnh hưởng nghiêm trọng có thể xem xét truyền khối hồng cầu. Nếu thiếu máu do thiếu sắt thì cần bổ sung sắt đường tĩnh mạch. Người bệnh đa u tủy xương có thiếu máu cần được kiểm tra định kỳ sắt, transferrin và ferritin huyết thanh để theo dõi dự trữ sắt của cơ thể.

Tình trạng tăng canxi máu đòi hỏi phải thải muối mạnh, sử dụng Bisphosphonates đường tĩnh mạch sau khi bù nước và đôi khi phải kết hợp thêm Calcitonin hoặc Prednisone.

Tăng acid uric máu ở hầu hết trường hợp không cần thiết sử dụng Allopurinol. Biện pháp điều trị này chỉ được xem xét ở người tăng cao nồng độ acid uric huyết thanh gây tăng gánh nặng khối u và nguy cơ cao mắc hội chứng ly giải khối u do điều trị.

Suy thận có thể được cải thiện bằng biện pháp bù dịch thích hợp. Mất nước kèm theo việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch có thể gây ra suy thận cấp ở bệnh nhân có protein niệu Bence Jones.

Giảm bạch cầu do hóa trị liệu làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng. Ngoài ra, nguy cơ nhiễm virus herpes zoster cao hơn khi người bệnh đa u tủy xương điều trị bằng các thuốc như Bortezomib hoặc Carfilzomib. Người bệnh nhiễm trùng phải sử dụng kháng sinh, tuy nhiên không sử dụng với mục đích dự phòng. Một số trường hợp có thể dự phòng bằng thuốc kháng virus khi sử dụng Bortezomib hoặc Carfilzomib.

Các tổn thương xương đòi hỏi nhiều biện pháp điều trị khác nhau, bao gồm bổ sung canxi và vitamin D để duy trì mật độ xương, giảm đau xương bằng thuốc và xạ trị giảm liều (18-24 Gy).

Tài liệu được hỗ trợ bởi công ty Takeda.