U nguyên bào nuôi: Chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau điều trị

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ Lê Ngọc Mây - Bác sĩ Nội Ung bướu - Trung tâm Ung bướu - Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.

Bệnh u nguyên bào nuôi tái phát và di căn xa có nguy cơ đe dọa đến tính mạng. Do đó cần sớm chẩn đoán xác định u nguyên bào nuôi, tiến hành điều trị và theo dõi sau điều trị, đặc biệt với trường hợp xâm lấn.

Để chẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi, bác sĩ sẽ dựa trên tiền sử bệnh, đặc biệt chửa trứng được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến u nguyên bào nuôi. Trong đó, đa số các trường hợp xuất hiện u nguyên bào nuôi sau chửa trứng toàn phần (tỷ lệ khoảng 70%). Bệnh thường xuất hiện trong 4 tháng đầu sau khi nạo thai trứng.

Đối với triệu chứng cơ năng, đa phần không có biểu hiện bất thường, tuy nhiên đôi khi có thể có dấu hiệu ra máu kéo dài sau sinh hay sau nạo phá thai và những triệu chứng di căn như khó thở, đau đầu.

Bên cạnh đó, triệu chứng thực thể được biểu hiện như sau:

• Xuất huyết âm đạo: là dấu hiệu thường gặp nhất
• Tử cung lớn hơn bình thường. Mật độ tử cung mềm, độ co hồi tử cung kém. Tuy nhiên một số trường hợp tử cung vẫn có thể bình thường.
• Nhân di căn ở âm đạo, âm hộ chuyển màu tím sẫm, chủ yếu ở mặt trước âm đạo.

Những dấu hiệu cận lâm sàng giúp chẩn đoán u nguyên bào nuôi:

• Nồng độ βhCG: Sau chửa trứng, nồng độ βhCG tăng trở lại là dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán sớm bệnh u nguyên bào nuôi.
• Khi siêu âm Doppler cơ tử cung và động mạch tử cung có thể nhận thấy những khối u trong cơ tử cung, tình trạng xâm lấn vào lớp cơ tử cung và tăng sinh mạch máu, đồng thời siêu âm còn giúp phát hiện các ổ di căn tại gan và thận.
• Chụp X quang lồng ngực, tìm nhân di căn tại phổi.
• Chụp CT scanner và MRI: giúp phát hiện nhân di căn não, gan, di căn xương.
• Chọc dò dịch não tủy nếu nghi ngờ khả năng di căn tủy sống hay bệnh nhân có biểu hiện liên quan đến bệnh lý tủy.
• Sinh thiết các tổn thương: Cần thiết trong việc chẩn đoán nhưng không nên làm nếu người bệnh có nguy cơ xuất huyết nặng.

Về mặt giải phẫu bệnh, có thể dựa vào những triệu chứng:

• Đại thể: Tử cung có kích thước to hơn bình thường, thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương. Mặt ngoài tử cung trở nên nhẵn, trừ khi u phát triển ra thanh mạc hoặc làm thủng tử cung. Khối u có kích thước thay đổi, gây phá hủy cơ tử cung tạo thành ổ màu đỏ thẫm, dẫn đến hoại tử, chảy máu lẫn các vùng mô màu vàng nhạt, không thấy các nang trứng, song có thể phát hiện các nhân di căn ở âm đạo.
• Vi thể: Kiểm tra mô u thấy vùng hoại tử rộng, phá hủy cơ tử cung với sự xuất hiện của các nguyên bào nuôi ác tính (bao gồm hợp bào nuôi và đơn bào nuôi ác tính). Không thấy gai rau, không có phản ứng của mô đệm và hầu như không thấy tế bào rụng.

Công tác chẩn đoán xác định u nguyên bào nuôi chủ yếu dựa vào định lượng βhCG sau nạo trứng:

• Nồng độ βhCG ở lần thử sau cao hơn lần thử trước.
• Nồng độ βhCG sau 3 lần thử liên tiếp đều không giảm đáng kể (giảm dưới 10%).
• Nồng độ βhCG đạt trên 20 000 UI/L sau khi nạo trứng 4 tuần.
• Nồng độ βhCG đạt trên 500 UI/L sau khi nạo trứng 8 tuần.
• Nồng độ βhCG đạt trên 5 UI/L sau khi nạo trứng 6 tháng.

Bên cạnh đó, trên giải phẫu bệnh tử cung cho thấy có dấu hiệu u nguyên bào nuôi.

Nguyên tắc điều trị u nguyên bào nuôi là nhanh chóng xử trí ngay sau khi đã có chẩn đoán bệnh.

• Huyết đồ, nhóm máu, Rh.
• Thăm dò chức năng gan, thận, tuyến giáp.
• Điện giải.
• X-quang tim phổi thẳng.
• Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.

• Tư vấn kỹ tình trạng bệnh cho người bệnh và thân nhân về loại bệnh, phương pháp điều trị và những rủi ro có thể xảy ra.
• Khám chuyên khoa các bệnh lý đi kèm: Khám nội tiết nếu có dấu hiệu cường giáp, khám tim mạch nếu có tăng huyết áp mãn.
• Truyền máu trong trường hợp có thiếu máu nặng.
• Xét nghiệm tiền hóa trị một ngày trước hay vào ngày vô hóa chất.

• Tiền mê hoặc gây tê cho người bệnh. Truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5%, hay Lactat Ringer, hay nước muối sinh lý 0,9%.
• Nếu cổ tử cung đóng, nong cổ tử cung đến số 8 - 12, hút thai trứng bằng ống Karman 1 van hoặc 2 van. Hút sạch buồng tử cung .
• Sử dụng thuốc co hồi tử cung: Tiến hành truyền tĩnh mạch dung dịch có pha Oxytocin.
• Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô học (GPB) bao gồm mô trứng, mô nhau.
• Sử dụng thuốc kháng sinh: doxycycline hay cephalexin với liều lượng phù hợp.
• Theo dõi sau hút nạo buồng tử cung, bao gồm tổng trạng, độ co hồi tử cung, huyết âm đạo, cơn đau bụng.
• Nếu trong 3 ngày sau, khám lại thấy tử cung còn to do ứ dịch lòng nhiều hay còn mô trứng thì phải tiến hành nạo kiểm tra lại.

• Áp dụng với bệnh nhân trên 40 tuổi, đã có đủ con, có chẩn đoán thai trứng nguy cơ cao.
• Trong trường hợp băng huyết, hoặc không kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng từ tử cung.

Áp dụng theo phác đồ đơn hóa trị trong một đợt duy nhất.

1. Methotrexate và Folinic Acid (MTX-FA): Đây là phác đồ đơn hóa trị chuẩn, ít xảy ra tác dụng phụ.
   Methotrexate sử dụng với liều 1,0 mg/kg, cách mỗi ngày với 4 liều.
   Folinic Acid (Leucovorin) liều 0,1 mg/kg. Leucovorin được sử dụng trong 24 giờ sau mỗi liều Methotrexate.
2. Actinomycin D mỗi ngày với liều 1,25 mg/m2 qua đường tiêm tĩnh mạch, trong 5 ngày, áp dụng cho người bệnh có men gan cao.
3. Methotrexate 0,4 mg/kg, tiêm bắp trong 5 ngày: Phương pháp này được dùng cho những bệnh nhân không có điều kiện nằm viện dài ngày, có thể trạng tốt, ít gây tác dụng phụ.

• Theo dõi nồng độ βhCG/máu mỗi 2 tuần, cho đến khi βhCG/máu đạt dưới 5mIU/ml trong 3 lần liên tiếp.
• Sự co hồi tử cung, kích thước nang hoàng tuyến.
• Tình trạng xuất huyết âm đạo, thời gian kinh nguyệt.

Theo dõi mức βhCG/máu một tháng một lần, liên tục trong 6 tháng. Sau đó có thể giãn cách ra 2 tháng một lần, trong 6 tháng tiếp theo, và 3 tháng một lần trong 12 tháng kế tiếp.

Thời gian theo dõi sau xuất viện tối thiểu đối với thai trứng nguy cơ thấp là 6 tháng và với thai trứng nguy cơ cao là 12 tháng.

Qua thời gian theo dõi sau điều trị u nguyên bào nuôi, nếu tiên lượng tốt, bệnh nhân được có thai trở lại. Tuy nhiên, khi có dấu hiệu mang thai, người bệnh cần đi khám thai ngay, đặc biệt chú ý về vấn đề siêu âm và nồng độ βhCG/máu nhằm đề phòng mắc thai trứng lặp lại.