Gây mê nội khí quản phẫu thuật áp xe dưới màng tủy

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Văn Lộc - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Phẫu thuật áp xe dưới màng tủy là phương pháp điều trị hữu hiệu cho bệnh lý này. Khi thực hiện phẫu thuật, bệnh nhân thường được chỉ định gây mê nội khí quản để kiểm soát hô hấp, giúp quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi hơn.

Áp xe dưới màng tủy là bệnh gây ra bởi khối mủ nằm giữa khoang dưới màng tủy và ống sống. Nguyên nhân gây bệnh gồm các nhiễm trùng toàn thân (lao cột sống, nhiễm trùng sau phẫu thuật cột sống hoặc châm cứu cột sống, nhiễm khuẩn huyết), các dị vật ở tủy hoặc do một số loại ký sinh trùng. Bệnh hay gặp ở người mắc bệnh lý tim mạch như thông liên thất, tam chứng fallot hoặc sau các can thiệp trên tủy sống.

Áp xe dưới màng tủy thường được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật. Khi thực hiện phẫu thuật áp xe dưới màng tủy, bệnh nhân được gây mê toàn thân có đặt nội khí quản. Đây là loại phẫu thuật trên cơ địa người bệnh nhiễm trùng hoặc mắc các bệnh tim mạch kèm theo, cần đề phòng những bất thường xảy ra trong gây mê hồi sức như loạn nhịp tim, tắc mạch, suy tim,... và cần sử dụng kháng sinh dự phòng đầy đủ.

• Chỉ định: Bệnh nhân bị áp xe dưới màng tủy có chèn ép tủy; tăng áp nội tủy, nội sọ.

• Nhân sự thực hiện: Bác sĩ và điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức;
• Phương tiện kỹ thuật: Máy gây mê kèm thở, máy theo dõi chức năng sống, máy phá rung tim, máy hút, nguồn oxy bóp tay; Lidocain 5% dạng xịt; Salbutamol dạng xịt; đèn soi thanh quản, ống hút, ống nội khí quản các cỡ, mặt nạ, bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm; phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó (mask thanh quản, ống Cook, ống soi phế quản mềm, kìm mở miệng, bộ mở khí quản,...);
• Bệnh nhân: Được giải thích về thủ thuật; được thăm khám gây mê trước mổ để phát hiện và dự phòng các nguy cơ; được đánh giá nguy cơ đặt ống nội khí quản khó và có thể được sử dụng thuốc an thần từ tối hôm trước nếu cần;
• Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị đầy đủ đúng theo quy định.

• Phẫu thuật cột sống lớn thường liên quan đến xuất huyết ồ ạt.
• Tổn thương đường thở đã được báo cáo xảy ra ở 1,9% bệnh nhân sau phẫu thuật cột sống cổ.
• Nguy cơ mất thị lực sau phẫu thuật tăng lên ở những bệnh nhân được phẫu thuật cột sống nằm sấp.
• Ảnh hưởng của tư thế nằm sấp trong khi mổ và sau mổ
• Giảm đau đa mô thức có thể làm giảm cả đau chu phẫu và đau mãn tính sau phẫu thuật cột sống.

• Kiểm tra hồ sơ và bệnh nhân, đảm bảo đúng người, đúng bệnh;
• Tiến hành kỹ thuật chung: Cho bệnh nhân nằm ngửa; thở oxy 100% 3 - 6 lít/phút trước khi khởi mê tối thiểu 5 phút; thiết lập đường truyền và tiền mê nếu cần thiết;
• Khởi mê: Sử dụng thuốc ngủ (gồm thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê bốc hơi), thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ nếu cần thiết. Đánh giá bệnh nhân đủ điều kiện đặt ống nội khí quản khi ngủ sâu và đủ độ giãn cơ;

Bước tiếp theo, có 2 kỹ thuật đặt ống nội khí quản là đường miệng và đường mũi. Cụ thể:

• Đặt nội khí quản đường miệng:
• Mở miệng bệnh nhân, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi bệnh nhân sang trái, đẩy đèn sâu, đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn;
• Tiến hành khởi mê nhanh, làm thủ thuật Sellick nếu dạ dày bệnh nhân đầy (ấn sụn nhẫn 10-30 N ngay khi bệnh nhân mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong);
• Nhẹ nhàng luồn ống nội khí quản qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống đi qua dây thanh âm từ 2 - 3cm;
• Nhẹ nhàng rút đèn soi thanh quản rồi bơm bóng nội khí quản;
• Nghe phổi và đánh giá kết của EtCO2 để kiểm tra xem ống nội khí quản đặt đúng vị trí hay chưa;
• Cố định ống nội khí quản bằng băng dính;
• Có thể đặt canul vào miệng bệnh nhân để tránh bệnh nhân cắn ống;
• Kỹ thuật đặt nội khí quản đường mũi:
• Chọn bên mũi thông, nhỏ thuốc co mạch cuốn mũi;
• Chọn cỡ ống nội khí quản nhỏ hơn ống đường miệng, bôi trơn ống bằng mỡ lidocain, luồn ống qua lỗ mũi;
• Mở miệng bệnh nhân, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi bệnh nhân sang trái, đẩy đèn sâu, đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn;
• Ở trường hợp thuận lợi, nhẹ nhàng luồn ống nội khí quản qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống đi qua dây thanh 2 - 3cm. Tiếp theo, dùng kìm Magill hướng đầu ống vào đúng lỗ thanh môn, điều dưỡng đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài trong trường hợp khó;
• Nhẹ nhàng rút đèn soi thanh quản và bơm bóng nội khí quản;
• Nghe phổi và đánh giá kết của EtCO2 để kiểm tra xem ống nội khí quản đặt đúng vị trí hay chưa;
• Cố định ống nội khí quản bằng băng dính;
• Ống nội khí quản lò xo nên được sử dụng trong gây mê mổ áp xe dưới màng cứng để tránh bị gập di lệch khi thay đổi tư thế và nằm sấp
• Ống nội khí quản (NKQ) cần được cố định tại chỗ một cách chắc chắn. Kỹ thuật được sử dụng nên được xem xét cẩn thận, vì sự dịch chuyển NKQ trong phẫu thuật là rất khó quản lý. Cần có một kế hoạch hành động được công bố rộng rãi về cách xử trí thích hợp trong tình huống này, thường liên quan đến việc sử dụng mặt nạ thanh quản.
• Sau khi đặt NKQ kiểm tra thông khí phổi,EtCO2 và các thông số trên máy theo dõi ổn định sẽ tiến hành đặt tư thế nằm sấp cho người bênh:với sự trợ giúp của kíp mổ trên bàn mổ đặc chủng cho phẫu thuật cột sống. Điều dưỡng phòng mổ phải hiểu rõ và quen thuộc với các loại bàn mổ và các loại dụng cụ phụ của bàn mổ để đảm bảo đặt người bệnh nằm đúng cách, gắn dụng cụ phụ đúng cách, bảo đảm cho người bệnh an toàn, dễ chịu.
• Chú ý giữ vững cột sống cổ: dễ bị chấn thương
• Kiểm tra NKQ và nghe phổi lại tránh bị di lệnh trong khi thay đổi tư thế
• Tư thế của người bệnh trên bàn mổ tuỳ thuộc vào quyết định của phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, loại phẫu thuật cần thực hiện.
• Chú ý kiểm
• Trường hợp đặt nội khí quản khó sẽ áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.
• Duy trì mê: Sử dụng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau nếu cần; kiểm soát hô hấp bằng máy mê; theo dõi độ sâu của gây mê dựa trên nhịp tim, huyết áp, tình trạng vã mồ hôi, chảy nước mắt, MAC, BIS và Entropy; theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (thân nhiệt, nhịp tim, huyết áp, SpO2 và EtCO2); đề phòng ống nội khí quản đặt sai vị trí hoặc bị gập, tắc;
• Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản: Bệnh nhân tỉnh và thực hiện các hành động theo lệnh của bác sĩ; người bệnh tự nâng đầu lên 5 giây; TOF > 0.9 mạch và huyết áp ổn định; tự thở đều và tần số thở trong giới hạn bình thường; không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

• Tai biến do đặt nội khí quản: Gồm các tình trạng sau:

+ Không đặt được ống nội khí quản: Cần xử trí bằng cách tuân theo quy trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển sang thực hiện phương pháp gây mê khác;

+Đặt ống nội khí quản nhầm vào dạ dày: Phát hiện bằng cách nghe phổi không có rì rào phế nang và không đo được EtCO2. Để xử trí, bác sĩ sẽ thực hiện đặt lại ống nội khí quản;

+Chấn thương khi đặt ống nội khí quản: Gồm chảy máu, gãy răng, rơi dị vật vào đường thở hoặc tổn thương dây thanh âm. Bác sĩ sẽ xử trí tùy thuộc tổn thương;

+Co thắt thanh - khí - phế quản: Bệnh nhân có biểu hiện không thể thông khí, nghe phổi có tiếng ran rít hoặc phổi câm. Nên xử trí bằng cách cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân, cho dùng thêm thuốc ngủ và thuốc giãn cơ, đảm bảo thông khí, cho dùng thuốc giãn phế quản và corticoid;

• Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở: Biểu hiện là tình trạng có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở của bệnh nhân. Để xử trí, bác sĩ sẽ thực hiện hút sạch dịch ngay, cho bệnh nhân nằm đầu thấp và nghiêng đầu sang một bên. Tiếp theo, đặt nhanh ống nội khí quản, hút sạch dịch trong đường thở, đồng thời theo dõi và đề phòng nguy cơ nhiễm trùng phổisau phẫu thuật;
• Rối loạn huyết động: Bệnh nhân có thể gặp tai biến tăng hoặc hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh, nhịp chậm hoặc loạn nhịp). Bác sĩ sẽ xử trí đúng phác đồ tùy theo từng triệu chứng và nguyên nhân;
• Biến chứng về hô hấp: Gồm các tình trạng gập, tụt hoặc ống nội khí quản bị đẩy sâu vào 1 phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy dẫn tới thiếu oxy và ưu thán. Để xử trí, bác sĩ sẽ đảm bảo thông khí ngay, cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân và xử trí nguyên nhân gây tai biến;
• Biến chứng sau rút ống nội khí quản: Gồm các vấn đề như hẹp thanh - khí quản, co thắt thanh - khí - phế quản, suy hô hấp, đau họng, khàn tiếng, viêm đường hô hấp trên. Biện pháp xử trí sẽ tùy thuộc nguyên nhân và triệu chứng cụ thể ở từng bệnh nhân.

Cần đặt đường truyền với kim truyền (catheter) cỡ lớn để đề phòng mất máu nhiều. Tất cả các kim truyền mạch máu phải được bảo đảm tốt để ngăn ngừa sự bung ra ở tư thế nằm sấp.

● Quyết định theo dõi áp lực động mạch xâm lấn phải dựa trên kế hoạch phẫu thuật, dự kiến mất máu, bệnh lí kèm theo của người bệnh và yêu cầu điều trị chăm sau phẫu thuật

● Việc sử dụng một ống thông tĩnh mạch trung tâm cung cấp thêm một đường truyền tĩnh mạch. Máy theo dõi cung lượng tim (CO) xâm lấn tối thiểu hoặc Doppler xuyên não hiện đang được sử dụng rộng rãi. Cần đặc biệt chú ý đến dây thần kinh trụ ở khuỷu tay có nguy cơ bị chấn thương do áp lực khi gập cánh tay ở tư thế nằm sấp

● Tư thế nằm sấp

Chìa khóa để đặt tư thế nằm sấp an toàn là lựa chọn thích hợp nhiều loại và kích cỡ hỗ trợ có sẵn. Các miếng đệm lót bằng bọt thường được sử dụng, một cái ở ngang ngực dưới nách và cái kia ở mức của gai chậu trên trước. Cánh tay phải được chếch xuống không quá 90 °, xoay nhẹ bên trong và nằm trước mặt phẳng của cơ thể để giảm nguy cơ chấn thương đám rối thần kinh cánh tay

Cần cẩn thận để tránh tạo áp lực lên ổ bụng vì chất này sẽ truyền đến hệ thống tĩnh mạch và làm tăng chảy máu từ các tĩnh mạch ngoài màng cứng không van. Tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch tinh không chỉ làm cho tình trạng này trở nên tồi tệ hơn mà còn làm giảm sự trở lại của tĩnh mạch gây giảm CO và tăng nguy cơ huyết khối chi dưới. Có lẽ các thiết bị cụ thể được sử dụng phổ biến nhất là nệm Montreal, bàn mổ Jackson, khung Wilson và bàn mổ Andrews

● Đôi mắt được nhắm lại để bảo vệ màng nước mắt với lớp đệm. Có một số tựa đầu được thiết kế để tránh áp lực lên mắt trong khi giữ cổ ở vị trí trung tính. Một số bao gồm một tấm gương để hỗ trợ việc kiểm tra trong mổ dễ dàng hơn. Cũng có thể tránh hoàn toàn áp lực bên ngoài lên mắt bằng cách sử dụng các thiết bị như dụng cụ cố định đầu Mayfield. Đầu được giữ trong một cái kẹp bằng các đinh ghim được đưa vào bảng ngoài của hộp sọ. Nó cho phép kiểm soát tuyệt vời đầu và cổ và thường được sử dụng trong các cuộc phẫu thuật cột sống cổ sau. Việc sử dụng nó trong các trường hợp kéo dài có thể để bảo vệ được mắt.

Giảm đau sau phẫu thuật: cách tiếp cận đa phương thức để giảm đau sau phẫu thuật là hiệu quả nhất. Thuốc tiêm tĩnh mạch bao gồm paracetamol và tramadol kết hợp với thuốc gây tê thấm hay phong bê thần kinh cạnh cột sống, cơ dựng sống...

Đau do phẫu thuật cột sống có thể được kiểm soát bằng cách giảm đau một hoặc hai bên đốt sống hoặc ngoài màng cứng mặc dù việc truyền thuốc gây tê tại chỗ có thể làm phức tạp việc đánh giá thần kinh. Bệnh nhân sẽ cần mức độ chăm sóc hậu phẫu cao hơn bởi nhân viên điều dưỡng được đào tạo thích hợp nếu sử dụng các kỹ thuật này. Các kỹ thuật gây tê kết hợp là một giải pháp thay thế lâu dài.

Trước, trong và sau quá trình gây mê nội khí quản phẫu thuật áp xe dưới màng tủy, bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt mọi hướng dẫn của bác sĩ để đảm bảo thủ thuật thành công, giảm nguy cơ gặp tai biến.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện đảm bảo được chất lượng chuyên môn khám chữa bệnh và nổi tiếng với các dịch vụ y tế chất lượng với trang thiết bị máy móc hiện đại đáp ứng cho các phương pháp gây mê phẫu thuật.Với đội ngũ Y, Bác sĩ có chuyên môn cao, có nhiều năm công tác trong nghề sẽ đưa ra phác đồ điều trị cũng như tư vấn về gây mê giảm đau tốt nhất cho bệnh nhân.