Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được định nghĩa là việc sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng tại nơi phẫu thuật. Đây đã trở thành tiêu chuẩn phân loại chăm sóc cho phẫu thuật vết thương nhiễm và phẫu thuật sạch cũng như cho phẫu thuật vô khuẩn khi có liên quan đến việc đặt các thiết bị nhân tạo vào bên trong cơ thể.

Nhiễm trùng vết thương là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất ở bệnh nhân sau khi phẫu thuật nói riêng và bệnh nhân ngoại khoa nói chung. Hậu quả này dẫn đến tăng sử dụng kháng sinh, tăng chi phí và thời gian nằm viện kéo dài. Theo đó, khi được điều trị dự phòng bằng kháng sinh thích hợp có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật. Tuy nhiên, điều này nếu không thực hiện cẩn trọng lại có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh về sau. Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh thận trọng trong môi trường bệnh viện là rất cần thiết, nhất là trước các phẫu thuật, thủ thuật.

Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được định nghĩa là việc sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng tại nơi phẫu thuật. Khái niệm này phải được phân biệt rõ ràng với việc sử dụng kháng sinh trước khi điều trị nhiễm trùng sớm, ví dụ như phẫu thuật viêm ruột thừa đã vỡ mặc dù tình trạng nhiễm trùng có thể vẫn chưa rõ ràng trên lâm sàng.

Khi thực hiện dự phòng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật bằng kháng sinh, cần tuân thủ một số nguyên tắc sau đây:

• Quyết định điều trị dự phòng có phù hợp hay không
• Xác định dịch tễ hệ vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng hậu phẫu
• Chọn một loại kháng sinh với phổ kháng khuẩn tối thiểu cần có
• Chọn loại thuốc giá thành hợp lý giữa các loại có phổ kháng khuẩn tương đương cũng như hiệu quả hay độc tính tương tự nhau
• Dùng kháng sinh đúng thời điểm
• Sử dụng kháng sinh trong một thời gian ngắn như chỉ một liều nếu phẫu thuật kéo dài bốn giờ hoặc ít hơn
• Tránh dùng kháng sinh nằm trong phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết
• Không sử dụng kháng sinh dự phòng để khắc phục các kỹ thuật phẫu thuật không đảm bảo
• Thường xuyên đánh giá phác đồ điều trị bằng kháng sinh dự phòng trong môi trường dịch tễ của bệnh viện

Mức độ khuyến cáo của chỉ định điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật, thủ thuật cần tùy thuộc vào phân loại nguy cơ tiềm ẩn của chúng đối với các biến chứng nhiễm trùng. Theo đó, nguy cơ này sẽ tùy thuộc vào vào tính chất cuộc phẫu thuật, thủ thuật như:

• Phẫu thuật, thủ thuật sạch
• Phẫu thuật, thủ thuật sạch nhưng có nguy cơ nhiễm
• Phẫu thuật, thủ thuật nhiễm

Dựa trên các phân loại này, các chỉ định điều trị dự phòng bằng kháng sinh cần phải áp dụng thường quy đối với các phẫu thuật, thủ thuật nhiễm hay sạch nhưng có nguy cơ nhiễm. Các chỉ định ít được chấp nhận để điều trị dự phòng kháng sinh là phẫu thuật sạch ở như phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tim hở và phẫu thuật nhãn khoa, ngoại trừ khi bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch kèm theo hay hậu quả nhiễm trùng sẽ là biến chứng vô cùng nghiêm trọng nếu có xảy ra.

Việc lựa chọn kháng sinh để điều trị dự phòng dựa trên một số yếu tố. Trong đó, luôn luôn hỏi bệnh nhân về tiền sử dị ứng kháng sinh trước đó, vì beta-lactam là loại kháng sinh phổ biến nhất được sử dụng trong điều trị dự phòng. Tiền sử dị ứng penicillin mức độ nặng với triệu chứng sốc phản vệ, phù mạch thì cũng có nghĩa là cephalosporin cũng bị chống chỉ định dù có nguy cơ phản ứng chéo nhỏ nhưng mức độ nặng nề.

Yếu tố quan trọng nhất là kháng sinh phải có phổ tác động chống lại vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng phù hợp nhất. Hầu hết các nhiễm trùng xảy ra trong thời gian hậu phẫu là do hệ vi khuẩn tại chỗ trên cơ thể của chính bệnh nhân. Theo đó, cần phải chọn một loại kháng sinh có phổ kháng khuẩn hẹp nhất cần thiết. Điều này sẽ giúp giảm nguy cơ xuất hiện mầm bệnh đa kháng thuốc và cũng vì kháng sinh phổ rộng có thể được sử dụng sau này nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết thực sự.

Do đó, nên tránh các cephalosporin thế hệ thứ ba như ceftriaxone và cefotaxim trong điều trị dự phòng trước phẫu thuật. Thay vào đó, các loại kháng sinh dự phòng thường được sử dụng bao gồm:

• Cephalosporin thế hệ thứ nhất, dùng đường tiêm tĩnh mạch: cephazolin hoặc cephalothin
• Gentamicin, dùng đường tiêm tĩnh mạch
• Metronidazole, dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc bơm trực tràng (nếu có khả năng nhiễm trùng kỵ khí)
• Tinidazole, dùng đường uống (nếu có khả năng nhiễm trùng kỵ khí)
• Flucloxacillin, dùng đường tiêm tĩnh mạch (nếu có khả năng nhiễm staphylococcal nhạy cảm với methicillin)
• Vancomycin, dùng đường tiêm tĩnh mạch (nếu có khả năng nhiễm staphylococcal kháng methicillin)

Kháng sinh dự phòng thường được dùng qua đường tiêm tĩnh mạch dưới dạng bolus tại thời điểm bắt đầu gây mê để đảm bảo nồng độ mô đầy đủ khi bắt đầu cuộc mổ. Thời điểm dùng thuốc này đặc biệt quan trọng đối với hầu hết các loại beta-lactam có thời gian bán hủy tương đối ngắn. Ngoại trừ đối với vancomycin là phải được truyền trong hơn một giờ nên phải được bắt đầu sớm hơn để việc kết thúc truyền thuốc sẽ vào lúc ngay trước khi gây mê.

Kháng sinh dùng đường tiêm bắp thường ít được sử dụng hơn kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Các loại này cũng thường được tiến hành tại thời điểm thích hợp nhằm để đạt được nồng độ trong mô cao nhất là lúc rạch da phẫu thuật.

Đối với các loại kháng sinh dùng đường uống hoặc trực tràng, người bệnh cần được chỉ định dùng các thuốc này với thời điểm sớm hơn để đảm bảo nồng độ trong mô đầy đủ ngay từ lúc quá trình phẫu thuật bắt đầu. Thuốc metronidazol dạng viên đạn thường được sử dụng trong phẫu thuật đường ruột và phải được dùng trong 2 đến 4 giờ trước khi bắt đầu. ]

Trong khi đó, các loại kháng sinh tại chỗ lại không được khuyến cáo, ngoại trừ đối với phẫu thuật nhãn khoa hoặc hay phẫu thuật tạo hình trong bỏng.

Thời gian kéo dài dự kiến của cuộc mổ cùng với sự ổn định của nồng độ kháng sinh trong mô trong suốt thời gian phẫu thuật và phục hồi sinh lý bình thường sau khi gây mê sẽ quyết định thời gian dùng kháng sinh dự phòng.

Nếu phẫu thuật kéo dài trong khoảng bốn giờ hoặc ít hơn, một liều kháng sinh dự phòng duy nhất là đủ. Ngược lại, trong các cuộc phẫu thuật kéo dài hơn bốn giờ, có thể cần thêm liều cách liều kháng sinh bổ sung để duy trì nồng độ, đặc biệt nếu dùng loại kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn.

Không chỉ vậy, cần đánh giá việc tiếp tục điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho đến khi dẫn lưu phẫu thuật đã được loại bỏ hoàn toàn, tức là cho đến khi có thể đóng vết mổ hoàn toàn mà không có di chứng gì.

Tóm lại, dự phòng với kháng sinh trong phẫu thuật là một chiến lược quản lý hiệu quả để giảm nhiễm trùng hậu phẫu, cải thiện tiên lượng cuộc mổ cho người bệnh. Để được như vậy, việc thực hiện kháng sinh cần được cân nhắc chọn lựa thích hợp, đúng thời điểm với đường dùng hợp lý, đảm bảo khả năng chống nhiễm trùng an toàn suốt cuộc phẫu thuật.

Nguồn tham khảo: ashp.org, aafp.org