Ho kéo dài – Coi chừng nguyên nhân do trào ngược dạ dày thực quản

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Bệnh nhân bị ho kéo dài, đi khám nhiều nơi, nhưng vẫn không giảm bệnh. Đến lúc gặp bác sĩ tiêu hoá, phát hiện bệnh nhân có viêm thực quản trào ngược, và bác sĩ kết luận ho của bệnh nhân do viêm thực quản trào ngược gây nên. Vậy đặc điểm của bệnh lý này như thế nào? Tại sao viêm thực quản trào ngược lại có thể gây ho kéo dài? Bài viết này sẽ đề cập đến vấn đề đó

Ho được định nghĩa là mãn tính khi nó kéo dài hơn 8 tuần; ho kéo dài hơn nhiều được định nghĩa là ho mãn tính khó chữa. Nguyên nhân phổ biến của ho mãn tính là tác dụng phụ do các loại thuốc thường dùng (đặc biệt là thuốc ức chế men chuyển [ACE]), bệnh nhuyễn khí quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), giãn phế quản, hen suyễn, tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ, viêm màng não mủ và bệnh trào ngược dạ dày thực quản . Ở những bệnh nhân không hút thuốc, chụp X-quang ngực bình thường không dùng thuốc ức chế men chuyển, chứng ho mãn tính được xác định trong 86% trường hợp do hen suyễn, hội chứng chảy dịch mũi sau(PNDS) và bệnh trào ngược dạ dày thực quản, mặc dù thường có nhiều nguyên nhân cùng tồn tại.

Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ đáng kể giữa ho mãn tính và bệnh trào ngược dạ dày thực quản, với tỷ lệ lưu hành từ 10% đến 56%, nguyên nhân chủ yếu là do sự giới thiệu của bác sĩ chuyên khoa khác đến các trung tâm có chuyên môn.Trong một nghiên cứu triển vọng lớn ở châu Âu, nghiên cứu PRO bệnh trào ngược dạ dày thực quản, ho mãn tính có thể do bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở 13% bệnh nhân. Trong một đánh giá hệ thống gần đây, Irwin và cộng sự xác định bệnh trào ngược dạ dày thực quản là nguyên nhân của 85% ca ho mãn tính trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước phương Tây. Ở Nhật Bản, bệnh trào ngược dạ dày thực quản được mô tả là một nguyên nhân hiếm gặp của ho mãn tính, chỉ chiếm 7,7% trong tất cả các nguyên nhân. Tỷ lệ béo phì thấp hơn và chế độ ăn phương Tây ít phổ biến hơn là những yếu tố chính liên quan đến sự hiếm gặp của bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở quốc gia này.

Triệu chứng tiêu hoá có thể vắng mặt khi bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ra ho

Khi bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ra ho, các triệu chứng tiêu hoá có thể vắng mặt tới 75% thời gian, làm cho việc chẩn đoán khó khăn hơn. Hơn nữa, ho và bệnh trào ngược dạ dày thực quản là những bệnh phổ biến và thường cùng tồn tại, nhưng mối liên quan không bao hàm mối quan hệ nguyên nhân trong mọi trường hợp: Eastburn và cộng sự cho thấy sự xuất hiện tình cờ trong 25% trường hợp. Mối liên quan về thời gian giữa các đợt trào ngược và ho có thể giúp giải quyết chính xác ho mãn tính với trào ngược, mặc dù tiêu chuẩn vàng chẩn đoán còn thiếu.

Cơ chế bệnh sinh của ho do trào ngược dạ dày thực quản

Hai lý thuyết chính được đề xuất để giải thích ho liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản là lý thuyết phản xạ, coi ho là hậu quả của phản xạ thực quản-khí quản qua trung gian phế vị gây ra bởi trào ngược và lý thuyết trào ngược, cho thấy một hành vi hút dịch vị trào ngược trong đường khí quản là nguyên nhân gây ho.

Ho do bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường là ho khan và thường trầm trọng hơn khi thay đổi tư thế, lượng thức ăn và ngữ âm. Ho mãn tính thường là biểu hiện duy nhất của bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Ở những bệnh nhân có biểu hiện ho mãn tính, trước tiên cần loại trừ các bệnh phổi bằng cách thực hiện kiểm tra X quang, chẳng hạn như chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi (CT). Một số trường hợp cần phải nội soi phế quản vì lý do chẩn đoán hoặc điều trị.

Dấu hiệu qua nội soi thanh quản

Khi bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ho do kích thích thanh quản, nội soi thanh quản có thể chứng minh các dấu hiệu phù hợp với "viêm thanh quản trào ngược". Khi nội soi phế quản, có thể phát hiện các bất thường phù hợp với việc chọc hút, chẳng hạn như hẹp dưới thanh quản, khí quản-viêm phế quản xuất huyết và sung huyết của các phế quản phụ. Bằng chứng về tình trạng viêm và phù nề của thanh quản và đường hô hấp dưới không nên tự động chuyển sang bệnh trào ngược dạ dày thực quản vì những phát hiện này có thể liên quan đến các nguyên nhân khác gây ho hoặc bản thân ho. Nếu hình ảnh và nội soi bình thường, có thể giả định rằng bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ho bằng cách kích thích phản xạ thực quản-phế quản. Trong trào ngược dạ dày, có nhiều chất trung gian gây ho tiềm ẩn khác ngoài axit, vì vậy một số cơ chế có thể được đề xuất.

Dấu hiệu qua nội soi thực quản dạ dày

Những bệnh nhân có biểu hiện ở thanh quản hoặc phổi của bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường được các bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng thăm khám trước tiên, và chỉ khi có biểu hiện thứ hai thì họ mới được bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa tiếp nhận. Trong những tình huống điển hình như vậy, nội soi đường tiêu hóa trên thường được chỉ định.

Nội soi thực quản bình thường (nội soi thực quản dạ dày ) là một phát hiện phổ biến ở những bệnh nhân bị ho do bệnh trào ngược dạ dày thực quản ; chỉ một số ít bị viêm thực quản hoặc biểu mô Barrett. Do đó, nội soi thực quản dạ dày bình thường không loại trừ sự hiện diện của bệnh trào ngược dạ dày thực quản hoặc liên quan đến các bất thường ở phổi. Do đó, nội soi trên không nên được thực hiện để chẩn đoán hen suyễn, ho mãn tính hoặc viêm thanh quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản . Hơn nữa, chẩn đoán viêm thực quản không xác nhận mối quan hệ giữa bệnh trào ngược dạ dày thực quản và các biểu hiện ngoài thực quản tiềm tàng.

Vai trò của theo dõi pH thực quản 24 giờ

Trong khi theo dõi pH thực quản 24 giờ chỉ có thể phát hiện các đợt trào ngược axit, theo dõi trở kháng-pH cũng có thể phát hiện trào ngược không phải axit. Trong quá trình theo dõi trở kháng-pH, các đợt trào ngược được phát hiện khi xem xét các thay đổi trở kháng đặc trưng (ví dụ, sự thay đổi tiến triển của trở kháng trong miệng), trong khi dữ liệu pH được sử dụng để phân biệt axit với các trào ngược không phải axit. Mối liên quan về thời gian giữa các sự kiện trào ngược được phát hiện khi theo dõi trào ngược 24 giờ và các triệu chứng được xác định bằng chỉ số triệu chứng (SI) và xác suất liên kết triệu chứng (SAP).

Đo áp suất thực quản và theo dõi pH ngoài PPI có thể được khuyến cáo ở những bệnh nhân ho không đáp ứng với điều trị và những người được xem xét lựa chọn phẫu thuật.

Gần đây, Burton và cộng sự đã đề xuất sử dụng xạ hình với Tc-99m để xác định những thay đổi trong nhu động thực quản và sự hút dịch phổi của chất trào ngược.

Do khả năng theo dõi pH thấp, tính xâm lấn của nó và mối liên quan phổ biến giữa ho mãn tính và bệnh trào ngược dạ dày thực quản , người ta thường chẩn đoán ho liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng thử nghiệm PPI theo kinh nghiệm. Có tới 79% bệnh nhân ho thứ phát sau bệnh trào ngược dạ dày thực quản đã giải quyết được các triệu chứng sau khi điều trị bằng PPI, do đó xác nhận chẩn đoán. Tuy nhiên, Hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) khuyến cáo theo dõi pH 24 giờ trước khi bắt đầu thử nghiệm PPI ở những bệnh nhân nghi ngờ có biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản và không có các phát hiện thực quản điển hình .

Mặc dù có ít bằng chứng ủng hộ phương pháp này, nhưng PPI là phương pháp điều trị phổ biến nhất được sử dụng trong trường hợp nghi ngờ ho mãn tính do bệnh trào ngược dạ dày thực quản . Một số nghiên cứu đã cho thấy sự cải thiện của ho mãn tính với phương pháp điều trị này; tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) gần đây không cho thấy sự khác biệt giữa PPI và giả dược. Có thể tìm thấy lời giải thích trong cỡ mẫu nhỏ bao gồm và trong các loại bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống (QoL) được sử dụng để giải quyết tính hữu ích của phương pháp điều trị .

Một tổng quan hệ thống của Cochrane báo cáo không đủ bằng chứng để kết luận về hiệu quả của PPI trong điều trị ho liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản , mặc dù một số tác dụng có lợi đã được thấy trong một phân tích phụ. Ho mãn tính có tỷ lệ đáp ứng cao với giả dược và thực tế này cản trở kết quả thống kê trong các nghiên cứu lâm sàng. Các bác sĩ lâm sàng kê đơn thuốc PPI nên xem xét các tác dụng phụ tiềm ẩn của chúng, và việc duy trì điều trị chỉ nên được lập kế hoạch khi được chứng minh là hữu ích.

Vai trò của thuốc kháng tiết axit PPI

Chang và cộng sự, trong một phân tích tổng hợp các RCT so sánh thuốc PPI với giả dược, đã chứng minh hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ho liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản trong một phân tích phân nhóm. Trong phân tích tổng hợp, không có ảnh hưởng đến các kết quả chính, mặc dù tất cả các nghiên cứu đều ủng hộ PPI. Số lượng cần điều trị (NNT) để đạt được hiệu quả trị ho là 5. Các tác giả đã chứng minh hiệu quả điều trị ho nhỏ hơn so với kết quả của các thử nghiệm không đối chứng, có lẽ liên quan đến tác dụng giả dược, cao tới 85 %. Một hạn chế của phân tích tổng hợp này là thiếu dữ liệu từ RCTs bao gồm cả những bệnh nhân bị ho mãn tính không có triệu chứng bệnh trào ngược dạ dày thực quản . Hơn nữa, trong các nghiên cứu bao gồm, không có dữ liệu nhất quán về hiệu quả của việc thay đổi chế độ ăn uống hoặc điều trị phẫu thuật.

Năm 2006, Hướng dẫn của Trường Đại học y khoa Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) về Hội chứng Ho Trào ngược đã được xuất bản. Các hướng dẫn này khuyến nghị những thay đổi về hành vi như giảm cân ở những bệnh nhân thừa cân, kê cao đầu ngủ và tránh ăn ba giờ trước khi đi ngủ. Điều trị PPI được khuyến cáo ở những bệnh nhân có triệu chứng ợ chua và nôn trớ; Ở những người bị ho nhưng không có triệu chứng dạ dày, không nên chỉ định PPIs một mình, mặc dù có thể được xem xét kết hợp với điều chỉnh lối sống. Trong trường hợp thứ hai, kê đơn PPI mà không thay đổi hành vi không có khả năng giải quyết các triệu chứng.

Trong khi các triệu chứng tiêu hóa thường hết sau 4-8 tuần điều trị, các tài liệu cho thấy việc cải thiện tình trạng ho có thể mất đến 3 tháng. Nói chung, phản ứng tích cực với PPI được thể hiện rõ trong vòng vài tuần, là chỉ số mạnh nhất để giải quyết bệnh. Điều quan trọng là phải sớm đánh giá lại phản ứng của bệnh nhân để tránh sử dụng kéo dài các liệu pháp vô ích.

Một số chuyên gia khuyến nghị dùng liều ban đầu hai lần mỗi ngày thuốc PPI ở bệnh nhân ho mãn tính, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy sự không ưu việt của chế độ hai lần mỗi ngày so với chế độ một lần mỗi ngày. Trong những trường hợp kháng thuốc, việc bổ sung chất đối kháng thụ thể histamine H2 (thuốc chẹn H2) và / hoặc baclofen có thể hữu ích.

Vai trò của phẫu thuật

Phẫu thuật chống trào ngược (như phương pháp gây quỹ của Niessen) có thể có vai trò trong bệnh ho mãn tính do trào ngược kháng thuốc khi không có rối loạn nhu động chính (không có nhu động ruột, tăng trương lực, co thắt thực quản đoạn xa, tăng co bóp).

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec thăm khám và điều trị các bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản bằng các phương pháp nội - ngoại khoa tối ưu nhất cho bệnh nhân, cả trẻ em và người lớn. Đến với Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, bệnh nhân sẽ nhận được sự thăm khám trực tiếp, tận tình và chuyên nghiệp từ đội ngũ cán bộ y tế giỏi chuyên môn, giàu kinh nghiệm.

Nếu có nhu cầu tư vấn và thăm khám tại các Bệnh viện Vinmec thuộc hệ thống Y tế trên toàn quốc, Quý khách vui lòng đặt lịch trên website để được phục vụ.

Tài liệu tham khảo

1. Marilena Durazzo,1,2,* Giulia Lupi, Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update, J Clin Med. 2020 Aug; 9(8): 2559
2. Vakil N., Van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R., Global Consensus Group The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101:1900–1920. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]