Khi nào nên sử dụng thuốc ức chế bơm Proton để điều trị viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan?

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan) là một bệnh mãn tính, qua trung gian miễn dịch do các chất gây dị ứng thực phẩm gây ra, biểu hiện bằng các triệu chứng rối loạn chức năng thực quản và viêm thực quản chiếm ưu thế bởi bạch cầu ái toan. Các hướng dẫn đồng thuận gần đây hiện bao gồm liệu pháp ức chế bơm proton như một phương pháp điều trị đầu tay thay thế. Tổng viết này sẽ thảo luận về lý do tại sao thuốc ức chế bơm proton hiện đang được sử dụng như một chiến lược điều trị đầu tay.

Có bằng chứng đáng kể cho thấy viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan là một chứng rối loạn dị ứng. Hầu hết các bệnh nhân sẽ có biểu hiện mẫn cảm với thức ăn hoặc các chất gây dị ứng khi xét nghiệm dị ứng chính thức. Trên thực tế, 15% bệnh nhân viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan bị sốc phản vệ do thực phẩm, một lý do rất tốt để giới thiệu đến bác sĩ dị ứng sớm trong quá trình chăm sóc những bệnh nhân này.

Có vẻ nghịch lý khi thuốc kháng tiết axit được sử dụng để điều trị viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan sau cuộc thảo luận trước đây của nhiều tác giả về cách thuốc kháng tiết axit có thể gây ra bệnh. Vì vậy, chúng ta hãy xem xét tại sao thuốc kháng tiết axit được sử dụng để điều trị.

Các triệu chứng thực quản, phát hiện nội soi và tăng bạch cầu ái toan thực quản không đặc hiệu cho viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan vì những đặc điểm này cũng có thể được nhìn thấy trong các tình trạng thực quản khác bao gồm cả GERD. Ban đầu, thử nghiệm thuốc kháng tiết axit được sử dụng như một xét nghiệm chẩn đoán viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan vì người ta cho rằng phản ứng có triệu chứng với thuốc kháng tiết axit có nghĩa là bệnh nhân mắc GERD vì không có cách nào mà một tình trạng do kháng nguyên như viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan có thể đáp ứng với thuốc kháng tiết axit .

Năm 2007, Cách tiếp cận nếu trên có vẻ hợp lý cho đến khi các nhà điều tra bắt đầu nhận ra những bệnh nhân có các triệu chứng thực quản và mô học điển hình của viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan , nhưng không có bằng chứng về GERD bằng nội soi hoặc theo dõi độ pH, và tuy nhiên, những người đã phản ứng với thuốc kháng tiết axit . Tuy nhiên, tại thời điểm đó, định nghĩa phổ biến của các tác giả về viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan đã loại trừ những bệnh nhân đáp ứng với thuốc kháng tiết axit , do đó, các nhà điều tra phải sử dụng một thuật ngữ khác để mô tả những bệnh nhân đó và đặt ra cụm từ “Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit ” (thuốc kháng tiết axit -REE). Kể từ đó, một số nghiên cứu đã phát hiện ra tỷ lệ đáp ứng mô học từ 30% đến 50% ở những bệnh nhân có bạch cầu ái toan thực quản được điều trị bằng thuốc kháng tiết axit.

Năm 2011, một hội đồng chuyên gia liên ngành gồm các nhà điều tra viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan đã được triệu tập để cập nhật các khuyến nghị đồng thuận năm 2007. Các khuyến nghị cập nhật này đã loại bỏ yêu cầu “thiếu khả năng đáp ứng thuốc kháng tiết axit ” khỏi tiêu chí chẩn đoán và coi Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit là một thực thể riêng biệt và khác biệt với viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan . Cũng trong khoảng thời gian này, dữ liệu đã xuất hiện về tác dụng chống viêm tiềm ẩn của thuốc kháng tiết axit hoàn toàn độc lập với tác dụng của chúng trên bài tiết axit dạ dày.

Thật vậy, Cheng và cộng sự báo cáo rằng thuốc kháng tiết axit ngăn chặn sự tiết eotaxin-3 bởi các tế bào biểu mô thực quản mô phỏng cytokine Th2 trong nuôi cấy. Vì những nghiên cứu này được thực hiện trên tế bào vảy thực quản trong quá trình nuôi cấy, nên tác dụng chống viêm của thuốc kháng tiết axit rõ ràng là hoàn toàn độc lập với tác dụng lên bài tiết axit dạ dày. Sau đó, Zhang và cộng sự cho thấy thuốc kháng tiết axit gây ra sự tái cấu trúc nhiễm sắc trong promoter eotaxin-3, dẫn đến giảm hoạt động phiên mã eotaxin-3 trong tế bào vảy thực quản được kích thích bởi cytokine Th2 trong nuôi cấy. Do đó, những nghiên cứu này đã cung cấp một cơ chế phân tử cơ bản của Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit .

Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan không đáp ứng với thuốc kháng tiết axit không thể phân biệt với Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit dựa trên bất kỳ phát hiện lâm sàng, nội soi hoặc mô học nào cho thấy chúng là cùng một rối loạn. Thật vậy, các nghiên cứu sử dụng vi mạch RNA đã tìm thấy một bảng sao thực quản tương tự ở bệnh nhân viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit .

Cuối cùng, hai báo cáo mô tả những bệnh nhân viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan được điều trị bằng chế độ ăn kiêng hoặc steroid tại chỗ, những người vì nhiều lý do không muốn tiếp tục những phương pháp điều trị đó, những người cũng thuyên giảm khi điều trị bằng thuốc kháng tiết axit . Vào năm 2017, hướng dẫn được xuất bản bởi các chuyên gia châu Âu bao gồm các bác sĩ và nhà nghiên cứu có chuyên môn về viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan đã chính thức đưa ra khái niệm rằng Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit là một phần của chuỗi liên tục viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và không phải là một thực thể riêng biệt. Hơn nữa, họ đề xuất rằng điều trị bằng thuốc kháng tiết axit nên được sử dụng như một liệu pháp đầu tay chứ không phải là một xét nghiệm chẩn đoán.

Gần đây nhất, tiến trình từ Hội nghị AGREE quốc tế bao gồm các bác sĩ và nhà nghiên cứu Hoa Kỳ có chuyên môn về viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan cũng kết luận rằng thuốc kháng tiết axit nên được phân loại là phương pháp điều trị đầu tiên cho viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan chứ không phải là tiêu chí chẩn đoán.

Cần lưu ý rằng Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cho đến nay vẫn chưa phê duyệt bất kỳ loại thuốc nào để điều trị viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và tất cả các loại thuốc bao gồm cả thuốc kháng tiết axit đều được sử dụng ngoài nhãn mác. Tại nhiều trung tâm lớn, đối với một bệnh nhân có các triệu chứng thực quản và sinh thiết thực quản cho thấy hơn 15 bạch cầu ái toan / quang trường kính hiển vi , trước tiên các tác giả loại trừ các rối loạn không phải viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan có thể gây ra tăng bạch cầu ái toan thực quản (tức là viêm mạch, viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan, bệnh Crohn và mô liên kết bệnh), để thiết lập chẩn đoán viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan .

Mặc dù hầu hết các bác sĩ tiêu hóa đều biết về tình trạng Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit , họ đã được thông báo trong hơn 10 năm rằng tình trạng này không phải là viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan , và sẽ mất một thời gian trước khi cộng đồng thực hành chấp nhận quan điểm rằng Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit thực sự chỉ là viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan tới thuốc kháng tiết axit . Vì thế, sau khi chẩn đoán viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan , các tác giả thường bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng tiết axit vì tính an toàn, dễ sử dụng và tỷ lệ đáp ứng cao.

Thuốc kháng tiết axit được sử dụng hai lần một ngày trong 4-8 tuần và các tác giả thực hiện nội soi theo dõi với sinh thiết trong khi bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng tiết axit để ghi lại sự thuyên giảm mô học của bạch cầu ái toan thực quản. Nếu bệnh nhân đáp ứng với thuốc kháng tiết axit , thì thuốc kháng tiết axit sẽ được tiếp tục.

Trong một nghiên cứu hồi cứu, 75 bệnh nhân Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit từ một nhóm thuần tập ở Châu Âu và Hoa Kỳ đã thuyên giảm với thuốc kháng tiết axit được dùng nhiều hơn một lần mỗi ngày, đã giảm liều thuốc kháng tiết axit của họ xuống còn một lần mỗi ngày với nội soi tiếp theo được thực hiện 1 năm sau đó. Năm mươi lăm bệnh nhân (73%) có ít hơn 15 bạch cầu ái toan / quang trường kính hiển vi và bệnh thuyên giảm sau 1 năm. 9 bệnh nhân khác (45%) đã thuyên giảm mô bệnh khi liều thuốc kháng tiết axit của họ được tăng lên 40 mg omeprazole hai lần mỗi ngày. Vì vậy, dường như liệu pháp thuốc kháng tiết axit có tác dụng lâu dài để duy trì sự thuyên giảm ở hầu hết người lớn mắc bệnh tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit . Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc kháng tiết axit , sau đó sẽ đưa ra sự lựa chọn giữa steroid tại chỗ hoặc liệu pháp ăn kiêng.

Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan là một rối loạn thực quản mãn tính, qua trung gian kháng nguyên, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng đột ngột kể từ đầu những năm 1990 vì những lý do vẫn chưa rõ ràng. Nên nghi ngờ viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan ở những bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn chức năng thực quản, ≥15 bạch cầu ái toan / quang trường kính hiển vi trên sinh thiết thực quản và không có rối loạn không phải viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan có thể gây tăng bạch cầu ái toan thực quản.

Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng với thuốc kháng tiết axit được gọi là tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit , một thuật ngữ ban đầu xuất hiện từ nhu cầu phân biệt viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan với GERD. Kể từ năm 2007, nhiều bằng chứng đã ủng hộ quan điểm rằng Tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit nằm trên phổ của một liên tục viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan chứ không phải là một thực thể riêng biệt, riêng biệt. Mặc dù thuật ngữ tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng thuốc kháng tiết axit vẫn được sử dụng, nhưng giờ đây nó là một mô tả của viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và không phải là một chẩn đoán riêng biệt. Các nghiên cứu in vitro đã cung cấp các cơ chế phân tử hợp lý về cách viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan có thể đáp ứng với điều trị bằng thuốc kháng tiết axit .

Tài liệu tham khảo

1. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, và cộng sự Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20.e6; quiz 21-2.
2. Dellon ES, Jensen ET, Martin CF, và cộng sự Prevalence of eosinophilic esophagitis in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:589-96.e1.
3. Jensen ET, Kappelman MD, Martin CF, và cộng sự Health-care utilization, costs, and the burden of disease related to eosinophilic esophagitis in the United States. Am J Gastroenterol. 2015;110:626-32.
4. Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, và cộng sự Delay in diagnosis of eosinophilic esophagitis increases risk for stricture formation in a time-dependent manner. Gastroenterology. 2013;145:1230-6.e1-2
5. Rhonda F. Souza, Eosinophilic Esophagitis: When to Suspect and Why to Treat with Proton Pump Inhibitors, Dispatches from the guild conference, series #19, practicalgastro.