Vai trò của Teduglutide trong dinh dưỡng ở bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Teduglutide, một chất tương tự GLP-2 tái tổ hợp, chống thoái hóa, tác dụng lâu hơn, đã được chỉ ra trong một nghiên cứu nhãn mở là an toàn, dung nạp tốt, kích thích ruột và tăng đáng kể sự hấp thu trọng lượng ướt của ruột, nhưng không hấp thụ năng lượng ở 16 bệnh nhân hội chứng ruột ngắn với cắt ruột hỗng tràng hoặc nối thông ruột kết.

Teduglutide, một chất tương tự GLP-2 tái tổ hợp, chống thoái hóa, tác dụng lâu hơn, đã được chỉ ra trong một nghiên cứu nhãn mở là an toàn, dung nạp tốt, kích thích ruột và tăng đáng kể sự hấp thu trọng lượng ướt của ruột, nhưng không hấp thụ năng lượng ở 16 bệnh nhân hội chứng ruột ngắn với cắt ruột hỗng tràng hoặc nối thông ruột kết. Teduglutide sau đó đã được nghiên cứu trong hai thử nghiệm đa quốc gia, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược pha III bao gồm tổng số 169 bệnh nhân hội chứng ruột ngắn dinh dưỡng ngoài ruột hoặc đường tiêm trong bệnh nhân ngoại trú. Bệnh nhân trong cả hai thử nghiệm đều tuân theo một chế độ ăn kiêng theo thói quen. Đáng chú ý, chỉ khoảng một nửa số đối tượng sử dụng thuốc chống tiêu chảy và kháng tiết trong quá trình nghiên cứu.

Trong nghiên cứu đầu tiên, 83 bệnh nhân hội chứng ruột ngắn được chia thành 3 nhóm điều trị (giả dược, 0,05 mg / kg / ngày và 0,10 mg / kg / ngày tiêm dưới da một lần mỗi ngày) và được điều trị bằng thuốc nghiên cứu trong 6 tháng sau thời gian tối ưu hóa dinh dưỡng ngoài ruột .

Tiêu chí chính của dinh dưỡng ngoài ruột là thời gian giảm dinh dưỡng đường tĩnh mạch (giảm 20% vào tuần 20 và duy trì đến tuần 24). Teduglutide được chứng minh là an toàn và dung nạp tốt; Tuy nhiên, Có một xu hướng mạnh mẽ đối với việc giảm thể tích dịch nói chung vào cuối điều trị ở nhóm điều trị bằng teduglutide so với giả dược (tương ứng là 2,5 L / tuần so với 0,9 L / tuần; P = 0,08). Năng lượng đường tiêu thụ, mặc dù thấp hơn nhiều so với ban đầu, không khác biệt đáng kể so với giả dược vào cuối 24 tuần điều trị (P = 0,11). Nồng độ citrulline trong huyết tương và khối lượng cơ thể nạc đã tăng lên đáng kể ở nhóm teduglutide so với giả dược; không có bằng chứng về dị sản trong các mẫu ruột được phát hiện.

Sau khi ngừng teduglutide vào cuối giai đoạn điều trị 24 tuần, một số bệnh nhân (15/37) yêu cầu tăng lượng chất lỏng ngay lập tức trong khi những người khác (22/37) dường như duy trì nhu cầu chất lỏng và trọng lượng cơ thể. Các chỉ số về giảm chất lỏng liên tục và duy trì trọng lượng cơ thể bao gồm chiều dài của ruột non còn lại dài hơn và sự hiện diện của ít nhất một phần ruột kết, chỉ số khối cơ thể thấp hơn lúc ban đầu và giảm thể tích dinh dưỡng ngoài ruột trong khi dùng teduglutide (tức là chúng đã nhận được khối lượng hỗ trợ đường tiêm thấp hơn ở thời điểm ban đầu).

Thử nghiệm thứ hai so sánh liều thấp hơn của teduglutide với giả dược được dùng trong 6 tháng ở 86 bệnh nhân hội chứng ruột ngắn người lớn và sử dụng chiến lược ngưng dinh dưỡng ngoài ruột tích cực hơn (giảm 10-30% so với 10% trong khoảng thời gian 2 tuần và bắt đầu từ tuần thứ 2 so với tuần 4.

Một lần nữa, lợi ích đáng kể của teduglutide so với giả dược đã được thấy. Những người dùng teduglutide có khả năng đáp ứng với liệu pháp cao hơn gấp đôi (63% so với 30%, P = 0,02). Mức giảm trung bình của thể tích dinh dưỡng ngoài ruột sau 24 tuần là 4,4 L ở nhóm teduglutide so với 2,3 L ở nhóm giả dược. Năm mươi bốn phần trăm những người dùng teduglutide giảm ít nhất 1 dinh dưỡng ngoài ruột truyền mỗi ngày / tuần so với 23% đối với giả dược. Không có đối tượng nào được ngưng hoàn toàn khỏi dinh dưỡng ngoài ruột vào cuối 24 tuần điều trị.

Trong một báo cáo sơ bộ từ một nghiên cứu kéo dài 2 năm, 65 bệnh nhân (74%) đã hoàn thành nghiên cứu. Trong số 30 bệnh nhân được điều trị trong 30 tháng với teduglutide, 28 (93%) đã giảm đáng kể hỗ trợ qua đường tiêm với mức giảm trung bình là 7,6 L / tuần và 21 (70%) loại bỏ được ít nhất 1 ngày truyền. Tổng cộng 15 trong số 134 (11%) bệnh nhân được điều trị trong cả hai nghiên cứu pha III và nghiên cứu mở rộng của họ đã đạt được sự tự chủ của ruột. Hầu hết những bệnh nhân này đều có một phần nhu cầu về thông đại tràng và nhu cầu dinh dưỡng ngoài ruột / IVF cơ bản thấp hơn. Do số lượng quá nhỏ, không thể thực hiện phân tích thống kê chính thức cho các yếu tố dự đoán .

Các tác dụng phụ thường gặp nhất trên đường tiêu hóa được báo cáo trong cả hai thử nghiệm bao gồm đau bụng, buồn nôn, thay đổi khí khổng (ở những người bị cắt tử cung), căng tức bụng và phù ngoại vi; giải quyết xảy ra với việc tiếp tục điều trị hoặc ngừng tạm thời trong hầu hết các trường hợp. Dữ liệu từ các nghiên cứu mở rộng cho thấy một hồ sơ an toàn có thể chấp nhận được với đau bụng, phản ứng tại chỗ tiêm và phàn nàn về dạ dày là phổ biến nhất. Mặc dù các kháng thể anti-teduglutide đã được chứng minh trong máu của những bệnh nhân được điều trị, chúng dường như không trung hòa và không được chứng minh là làm giảm tác dụng đối với việc giảm thể tích dinh dưỡng ngoài ruột. Do đó, dường như điều trị bằng teduglutide lâu dài có liên quan đến khả năng dung nạp chấp nhận được và cải thiện liên tục. Trên cơ sở dữ liệu từ hai thử nghiệm quan trọng này,

Chống chỉ định duy nhất đối với việc sử dụng teduglutide là tân sinh đường tiêu hóa. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tân sinh đang hoạt động, không phải GI, chỉ nên cân nhắc sử dụng nếu lợi ích nhiều hơn nguy cơ. Tuy nhiên, cần thận trọng do một số tác dụng phụ có thể xảy ra bao gồm tăng hấp thu chất lỏng và khả năng quá tải chất lỏng; khả năng tăng hấp thu thuốc cần giảm liều lượng và theo dõi thuốc khi sử dụng thuốc có cửa sổ điều trị hẹp hoặc yêu cầu chuẩn độ (ví dụ: benzodiazepin, opioid, thuốc hướng thần) và nguy cơ tăng tốc phát triển khối u trong ruột cần theo dõi nội soi định kỳ trước và trong việc sử dụng nó (6 tháng trước, 1 năm sau và ít nhất 5 năm một lần sau đó).

Theo dõi bổ sung về tắc nghẽn đường tiêu hóa, túi mật, bệnh mật và tuyến tụy (amylase, lipase, phosphatase kiềm và bilirubin toàn phần trước và 6 tháng một lần trong khi sử dụng) cũng được khuyến cáo như một phần của chiến lược đánh giá và giảm thiểu rủi ro (REMS- https://www.gattex.com/hcp/rems .aspx) chương trình bắt buộc của người kê đơn).

Với chi phí trung bình hàng năm là $ 295,000 liên quan đến việc sử dụng teduglutide ở Hoa Kỳ, việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp sẽ rất quan trọng để xác định vị trí thích hợp cho liệu pháp này trong việc quản lý bệnh nhân dinh dưỡng ngoài ruột -hội chứng ruột ngắn .

Lưu ý, ở Mỹ, chi phí cho cá nhân nói chung thấp hơn nhiều do có bảo hiểm và các chương trình hỗ trợ bệnh nhân cung cấp hỗ trợ tài chính cho các chi phí tự trả. Một tình huống khó khăn thú vị khác có thể cần được xem xét, đặc biệt là ở những bệnh nhân ngưng hoàn toàn từ dinh dưỡng ngoài ruột hỗ trợ trong khi sử dụng teduglutide, có thể có khả năng bảo hiểm từ chối bảo hiểm tiếp tục sử dụng teduglutide vì bệnh nhân không còn sử dụng dinh dưỡng ngoài ruột. Điều quan trọng là nhận ra rằng việc giảm chi phí liên quan đến việc sử dụng dinh dưỡng ngoài ruột khi quá ngưng dinh dưỡng ngoài ruột sẽ bù đắp một phần chi phí liên quan đến việc sử dụng teduglutide. Cuối cùng, một số kết quả quan trọng về mặt lâm sàng mà bất chấp tính toán có thể đến dưới dạng chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể do lượng phân giảm, chức năng gan được bảo tồn do ít phụ thuộc dinh dưỡng ngoài ruột hơn và thậm chí tránh được việc cấy ghép ruột.

Tài liệu tham khảo

1. Messing B, Crenn P, Beau P, et al. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome. Gastroenterology 1999;117:1043-1050.
2. Amiot A, Messing B, Corcos O, et al. Determinants of home parenteral nutrition dependency and survival of 268 patients with non-malignant short bowel syndrome. Clin Nutr 2013;32:368-74.
3. Byrne TA, Persinger RL, Young LS, et al. A new treatment for patients with short-bowel syndrome: growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg 1995;222:243-254.
4. Byrne TA, Cox S, Karimbakas M, et al. Bowel rehabilitation: an alternative to long-term parenteral nutrition and intestinal transplantation for some patients with short bowel syndrome. Transplant Proc 2002;34:887-890.