Điều trị suy hô hấp cấp nặng ở người lớn bằng ECMO

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Huy Nhật - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Kỹ thuật ECMO được chỉ định trong các trường hợp suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp. ECMO có tác dụng thay thế hoạt động của tim - phổi để người bệnh có thời gian hồi phục và bác sĩ cũng có thời gian để tìm nguyên nhân giúp điều trị bệnh hiệu quả.

Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không đáp ứng được chức năng trao đổi khí cho cơ thể, hậu quả là gây thiếu oxy máu kèm theo hoặc không kèm theo tăng CO2 máu. Tùy theo từng trường hợp cụ thể mà thiếu oxy máu đơn thuần có thể nhẹ hoặc nặng hơn thiếu oxy máu kèm theo tăng CO2 máu, đặc biệt là trong hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ở người lớn (ARDS: adult respiratory distress syndrome).

Nguy cơ bị suy hô hấp cấp lớn hơn đối với những người bị viêm phổi, nhiễm trùng huyết, hít dịch dạ dày và chấn thương nặng. Suy hô hấp nặng ở người lớn đặc trưng bởi phù phổi tăng tính thấm, thiếu oxy máu động mạch nghiêm trọng và giảm thải carbon dioxide. Bệnh được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau như thông khí cơ học, truyền dịch, dự phòng huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt là phương pháp thở máy có bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp và kỹ thuật mới ECMO. Điều trị bằng thuốc vẫn chưa mang lại hiệu quả rõ rệt.

Khó thở: Thiếu oxy máu kèm theo tăng hay không tăng PaCO2 đều gây khó thở. Nhịp thở có thể tăng lên > 25 nhịp/phút, gây co kéo cơ hô hấp, cũng có thể giảm xuống < 12 nhịp/phút, không co kéo do liệt cơ hô hấp, cần chỉ định thở máy ngay vì nhịp thở sẽ chậm dần

Da nhợt, tím tái: Thường có tím tái ở môi và đầu các chi khi Hb khử trên 5g/100 ml, SaO2 dưới 85g/l. Da chuyển ửng đỏ, vã mồ hôi khi PaCO2 tăng nhiều như trong đợt cấp của viêm phế quản mạn tính.

Rối loạn nhịp tim: Người bệnh có thể được chẩn đoán nhịp nhanh xoang, cơn nhịp nhanh (rung nhĩ, flutter), rung thất thường là biểu hiện cuối cùng. Nguy hiểm nhất là trường hợp thiếu oxy nặng hoặc PaCO2 quá thấp, có thể gây ngừng tim nếu không can thiệp trong vòng 5 phút xảy ra hiện tượng.

Huyết áp tăng hoặc giảm: Trong giai đoạn đầu, huyết áp thường tăng cao, giai đoạn sau giảm dần. Những trường hợp này cần phải can thiệp ngay bằng các biện pháp bóp bóng, đặt ống nội khí quản, hút đờm, thở máy.

Rối loạn thần kinh và ý thức: Não tiêu thụ 1/5 lượng oxy của toàn cơ thể. Vậy nên nó là cơ quan chịu hậu quả sớm nhất từ việc thiếu oxy và tăng CO2 máu. Bệnh nhân có thể bị rối loạn thần kinh với các biểu hiện giãy dụa, lẫn lộn và mất phản xạ gân xương. Hoặc có biểu hiện rối loạn ý thức như li bì, hôn mê.

Các vấn đề về phổi: Nghe phổi nhiều ran ẩm, đôi khi có xẹp phổi, liệt hô hấp (liệt cơ gian sườn, liệt màn hầu), tràn dịch màng phổi gặp ở bệnh nhân thở máy hoặc sau đặt catherter tĩnh mạch dưới đòn, viêm phế quản phổi ở vùng sau của phổi.

Chẩn đoán suy hô hấp cấp phải dựa vào nhiều yếu tố, bao gồm:

• Khó thở, tím môi và các đầu chi
• Đáp ứng kém với liệu pháp cung cấp oxy
• X-quang ngực: Phim chụp X-quang có hình ảnh tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên tiến triển nặng dần.
• Khí máu động mạch: Xét nghiệm khí máu thấy có oxy máu giảm, PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O.

Do triệu chứng của suy hô hấp cấp có nhiều điểm tương tự với một số bệnh lý khác, cần được chẩn đoán phân biệt như phù phổi cấp, hẹp động mạch thận, chấn thương đầu, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi, viêm mạch máu phổi, viêm phổi cấp.

Dẫn lưu màng phổi

Dẫn lưu màng phổi được chỉ định trong các trường hợp tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và trong tràn máu, tràn dịch màng phổi. Một số trường hợp nghiêm trọng như vỡ, rách phế quản thì ngoài dẫn lưu người bệnh còn có khả năng phải can thiệp phẫu thuật và đặt ống Carlens hoặc nội khí quản. Dẫn lưu màng phổi cũng có thể được chỉ định dự phòng trên những bệnh nhân bị gãy nhiều sườn, bị mảng sườn di động trước khi được gây mê nội khí quản hay thở máy. Ống dẫn lưu được rút ra trong vòng 48 - 72 giờ sau khi hết khí hoặc dịch.

Khai thông đường thở

Khai thông đường dẫn khí là công việc đầu tiên phải làm cho các bệnh nhân có suy hô hấp cấp. Tuỳ vào nguyên nhân và mức độ khó thở mà áp dụng các thủ thuật sau đây:

• Móc mồm, mũi, họng, hút sạch đất, cát, bùn, thức ăn, máu, rồi lau sạch
• Nâng hàm, đặt canuyn Mayo để nâng lưỡi, đặt đầu thật ngửa ra đằng sau hoặc kéo lưỡi ra ngoài khi lưỡi bị tụt.
• Luồn dây polyten qua màng giáp nhãn: Biện pháp này áp dụng cho những bệnh nhân bị tắc đờm rãi nhiều mà hút không kịp và không hết. Phương pháp này thực hiện đơn giản và đa số các trường hợp, chỉ sau 24 - 48 giờ, 2 phổi đã được thông suốt và rút bỏ dây.
• Hút đờm rãi, máu mủ trong khí - phế quản bằng hút mò hoặc hút có đèn soi hoặc dùng đèn soi thanh quản nâng tiểu thiệt, để lộ thanh quản, đưa ống hút vào sâu trong khí phế quản và hút hoặc dùng ống soi khí - phế quản và hút (bronchoscopie aspiration).
• Đặt nội khí quản, mở khí quản

Cân bằng nước, dịch trong cơ thể

Giảm áp lực đổ đầy tâm nhĩ trái bằng cách hạn chế dịch và dùng thuốc lợi tiểu là việc làm quan trọng trong điều trị ARDS. Việc duy trì một áp lực đổ đầy tâm nhĩ trái bình thường hoặc thấp giúp giảm thiểu phù phổi, ngăn ngừa giảm oxy hóa máu động mạch và độ đàn hồi của phổi, rút ngắn thời gian thở máy và nằm viện, làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân khoa hồi sức tích cực và ngoại khoa. Cần chú ý thêm ở bệnh nhân có huyết động không ổn định và giảm tưới máu các cơ quan quan trọng như thận.

Thuốc

• Corticoid: Corticosteroid có tác dụng giảm tình trạng viêm tại phổi. Thuốc được khuyến cáo không nên dùng với liều cao. Tuy nhiên, có những tình huống cụ thể có thể sử dụng corticosteroid một cách thận trọng khi nguyên nhân cơ bản đáp ứng với điều trị corticosteroid như viêm phổi tổ chức hóa vô căn.
• Kháng sinh: khi có dấu hiệu của nhiễm trùng
• Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải về thể tích
• Thay huyết tương để loại bỏ kháng thể trong các bệnh tự miễn gây liệt cơ hô hấp như bệnh nhược cơ, hội chứng Guillain – Bare.

Hệ thống ECMO có khả năng thay thế chức năng của tim và phổi. Những người cần sự hỗ trợ từ máy ECMO cần được chăm sóc hồi sức tích cực (ICU) tại bệnh viện. Thông thường, những người cần được hỗ trợ chỉ sử dụng máy ECMO trong một vài giờ đến một vài ngày, nhưng một số người cần phải sử dụng ECMO trong một vài tuần, tùy thuộc vào diễn tiến bệnh. ECMO được chỉ định trong các trường hợp:

• Phổi không thể cung cấp đủ oxy (O2) cho cơ thể ngay cả khi cho thở oxy
• Phổi không thể thải trừ carbon dioxide (CO2) ngay cả khi có sự giúp đỡ từ máy thở
• Tim không thể bơm đủ máu đáp ứng nhu cầu của cơ thể

Nhìn chung, ECMO người lớn được chỉ định cho các bệnh nhân có suy hô hấp cấp, suy tuần hoàn cấp đe dọa tính mạng có khả năng hồi phục, không đáp ứng với các điều trị thường quy. Triển khai kỹ thuật ECMO cho bệnh nhân cần tuân thủ đúng chỉ định và chống chỉ định.

Máy ECMO được kết nối với bệnh nhân thông qua các ống nhựa (ống cannula) được đặt vào trong các động tĩnh mạch lớn ở chân, cổ hay ngực. Máy ECMO bơm máu từ cơ thể của bệnh nhân đến phổi nhân tạo (oxygenator) để bổ sung O2 và loại bỏ CO2 ra khỏi máu, sau đó đưa trở lại vào máu. Vì vậy, nó sẽ thay thế chức năng tim phổi của người bệnh.

Trước khi thực hiện thủ thuật, bác sĩ sẽ chỉ định xét nghiệm khí máu, sử dụng thuốc chống đông máu, một số loại thuốc an thần, gây mê.

Sau khi đặt máy ECMO, các biến chứng có thể xảy ra bao gồm xuất huyết do tác dụng của thuốc chống đông máu, suy thận khi máu không được cung cấp đầy đủ đến thận, nhiễm trùng do điều trị dài ngày trong khi hệ thống máy tiếp xúc trực tiếp với cơ thể người bệnh, tổn thương chân do hệ thống được kết nối với cơ thể thông qua động mạch đùi, đột quỵ não do máu không cung cấp đủ cho não khi xuất hiện các cục máu đông.

Kỹ thuật ECMO đang được áp dụng thành công trong việc điều trị các trường hợp suy tuần hoàn và suy hô hấp cấp tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Đây là kỹ thuật y khoa khó, đòi hỏi bác sĩ và kỹ thuật viên phải có chuyên môn nghiệp vụ cao.

Bên cạnh đó, bệnh viện đã đầu tư trang thiết bị máy móc hiện đại hỗ trợ các bác sĩ trong quá trình phẫu thuật và hồi sức cho người bệnh có thể kể đến như: Hệ thống tim phổi nhân tạo HR20 của Maquet, Máy thở R860 của GE.