Điều trị hẹp tắc cầu nối AVF ở bệnh nhân lọc máu chạy thận giai đoạn cuối

Chạy thận nhân tạo là bước điều trị quan trọng, giúp kéo dài sự sống cho bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối. Trước khi thực hiện lọc máu chạy thận, người bệnh sẽ được phẫu thuật tạo cầu nối động - tĩnh mạch (AVF). Tuy nhiên bản thân cầu nối AVF đã là một dạng tuần hoàn không bình thường nên vẫn có thể xảy ra một số bất thường trong quá trình điều trị, trong đó hẹp tắc cầu nối AVF là bệnh lý thường gặp nhất.

Lỗ rò động mạch (AV) là một kết nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Thông thường, máu chảy từ động mạch đến mao mạch đến tĩnh mạch. Các chất dinh dưỡng và oxy trong máu đi từ mao mạch đến các mô trong cơ thể. Với một lỗ rò động mạch, máu chảy trực tiếp từ động mạch vào tĩnh mạch, bỏ qua một số mao mạch. Các lỗ rò động mạch thường được phẫu thuật tạo ra để sử dụng trong lọc máu ở những người bị bệnh thận nặng.

Đối với bệnh nhân suy thận mạn tính ở giai đoạn cuối, trước khi tiến hành lọc thận nhân tạo, bệnh nhân bắt buộc phải thực hiện phẫu thuật tạo cầu nối động - tĩnh mạch (AVF: Arteriovenous fistulation).

Cấu trúc cơ bản của cầu nối AVF bao gồm:

• Động mạch đến (inflow artery): phần động mạch trước miệng nối.
• Động mạch đi (outflow artery): phần động mạch sau miệng nối
• Miệng nối (anastomosis): vị trí tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch
• Đoạn hiệu dụng (useable segment): đoạn tĩnh mạch sử dụng để cắm kim lọc máu
• Tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên (outflow vein): phần tĩnh mạch dẫn lưu ngay sau đoạn hiệu dụng, có thể có một hoặc nhiều kênh dẫn lưu.
• Tĩnh mạch dẫn lưu trung tâm (central venous return): phần tĩnh mạch dẫn lưu gần gốc chi, thường đề cập đến tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên.

Như đã đề cập ở trên, cầu nối AVF được hình thành bằng phẫu thuật tạo ra sự thông thương trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch. AVF không phải là một cấu trúc mạch máu có tuần hoàn “bình thường”, mà là một dạng tuần hoàn “bệnh lý”. Những vấn đề bất thường có thể xảy ra đối với cầu nối như hẹp cầu nối (stenosis), bất thường giải phẫu của đoạn hiệu dụng: bao gồm đường kính, độ sâu, độ xoắn vặn, chiều dài và giãn phình mạch (aneurysmal dilation), bất thường ở vị trí chọc kim, thông khổng lồ (khi lưu lượng dòng chảy qua cầu nối quá lớn, thường do đường kính của động mạch đến và đường kính miệng nối quá lớn). Trong đó hẹp tắc cầu nối AVF là bệnh lý thường gặp nhất.

Có nhiều loại cầu nối khác nhau và cùng một loại cầu nối thì cũng có nhiều hình thái hẹp khác nhau ở các vị trí khác nhau. Do vậy, cho đến hiện nay vẫn chưa có một định nghĩa nào về hẹp cầu nối AVF được xác định rõ ràng, có thể bao quát cho toàn bộ các loại cầu nối. Định nghĩa được nhiều tác giả đồng ý đó là hẹp cầu nối là khi lưu lượng tuần hoàn qua cầu nối không đủ để hệ thống máy lọc máu hoạt động được đầy đủ, bình thường. Cụ thể là khi đường kính tuyệt đối nhỏ nhất trong lòng mạch <= 2.7mm ở bất cứ đoạn nào trừ đoạn hiệu dụng. Thông thường, chúng ta xác định một đoạn mạch hẹp hay không bằng cách so sánh đường kính tại vị trí cần khảo sát với đường kính lòng mạch các đoạn lân cận. Tuy nhiên, bản thân cầu nối AVF đã là không bình thường, sẽ có những đoạn giãn mạch, phình mạch trong quá trình sử dụng, do vậy cách tính thông thường như vậy đôi khi sẽ rất khó xác định được thế nào là hẹp cầu nối.

Nguyên nhân gây hẹp cầu nối AVF có thể do: quá sản nội mạc, xơ hóa thành mạch, xơ vữa thành mạch, huyết khối bám thành. Các nguyên nhân này có thể hình thành ở cả động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu.

Khi một cầu nối bị hẹp tắc, không đảm bảo được chu trình lọc máu, bác sĩ có thể chỉ định phẫu thuật tạo một cầu nối khác ở một vị trí khác. Tuy nhiên, việc tạo ra càng nhiều cầu nối AVF, sẽ tạo ra nhiều vòng tuần hoàn bệnh lý thì cơ thể người bệnh càng dễ bị tổn thương, càng phát sinh nhiều biến chứng, đặc biệt là đối với mô mềm. Vì vậy, sử dụng biện pháp để kéo dài tuổi thọ của cầu nối là một trong những quan điểm được chấp nhận rộng rãi hiện nay.

Một trong những phương pháp điều trị tái thông cầu nối AVF là nong tạo hình lòng mạch. Các bước can thiệp cơ bản bao gồm:

• Đánh giá trước can thiệp: quyết định vị trí mở đường vào lòng mạch, đường tĩnh mạch (phổ biến), đường động mạch (ít áp dụng), ở cánh tay hay ở cẳng tay. Thường đánh giá bằng siêu âm doppler. Trong trường hợp siêu âm không xác định được vị trí và hình thái tổn thương, có thể áp dụng chụp tĩnh mạch số hóa xóa nền (DSA venography)
• Mở đường vào lòng mạch: Đa số các trường hợp sẽ mở đường vào tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nền tương ứng với tĩnh mạch dẫn lưu ưu thế. Vị trí thường mở ở vùng 1/3 trên cẳng tay.
• Chụp mạch để đánh giá tổn thương và huyết động
• Tiếp cận tổn thương: Đi qua vị trí hẹp tắc bằng catheter và guidewire đồng trục. Tiếp tục đi qua miệng nối, kiểm tra động mạch đến và động mạch đi bằng thuốc cản quang
• Nong tạo hình lòng mạch bằng balloon catheter
• Chụp mạch kiểm tra tình trạng sau can thiệp
• Kết thúc thủ thuật: Đóng đường vào lòng mạch để giảm nguy cơ tụ máu, chảy máu thì đóng đường vào lòng mạch bằng chỉ khâu thành mạch và tổ chức dưới da được khuyến cáo hơn là ép thường quy. Có thể sử dụng cầu nối sau can thiệp 12 giờ.

Hẹp tắc cầu nối AVF là một bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân lọc máu chạy thận giai đoạn cuối. Theo đó, nếu hẹp tắc cầu nối không được điều trị có thể ảnh hưởng đến quá trình lọc máu chạy thận nhân tạo. Tuy nhiên, việc tạo ra càng nhiều cầu nối AVF, sẽ tạo ra nhiều vòng tuần hoàn bệnh lý thì cơ thể người bệnh càng dễ bị tổn thương, Vì vậy, các bác sĩ sẽ sử dụng biện pháp để kéo dài tuổi thọ cho các cầu nối này.