Điều trị suy thận cấp trong hồi sức

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Huỳnh Kim Long - Bác sĩ hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ Huỳnh Kim Long có nhiều kinh nghiệm trong điều trị Hồi sức – Cấp cứu và Đột quỵ não cấp ở người lớn.

Suy thận cấp được định nghĩa là sự giảm đột ngột mức lọc cầu thận. Đây là vấn đề thường gặp trong hồi sức với tỷ lệ mắc thay đổi từ 20% đến 70%. Các biểu hiện lâm sàng của suy thận cấp trong hồi sức rất khác nhau trong từng bệnh cảnh theo vị trí gây tổn thương thận. Tuy nhiên, chức năng thận giảm đột ngột sẽ làm rối loạn môi trường nội bào cũng như gây nguy kịch tính mạng nếu không được điều chỉnh kịp thời.

Điều trị tốt cho các trường hợp mắc phải suy thận cấp trong hồi sức là tìm kiếm nguyên nhân, nhận biết sớm các yếu tố rủi ro và tích cực chủ động phòng ngừa hiện có. Cụ thể như yếu tố giảm thời gian tưới máu đến thận gây ra suy thận cấp sẽ được nhận biết nhanh chóng khi thiếu hụt cung lượng tim. Do đó, mục tiêu điều trị là cần giữ một thể tích tuần hoàn hiệu quả nội mạch đầy đủ và tránh gây độc thận là chìa khóa phòng ngừa đến suy thận cấp thực sự.

Nhìn chung, không có một cách quản lý nào cụ thể phù hợp với tất cả các bệnh nhân bị suy thận cấp. Các thành phần trong điều trị suy thận cấp trong hồi sức cơ bản gồm có duy trì thể tích nội mạch, tối ưu hóa chức năng tim, giải phóng tắc nghẽn cơ học nếu có và ngừng thuốc kích thích làm viêm thận mô kẽ cấp tính.

Trong trường hợp tình trạng thể tích và cung lượng tim đã được tối ưu hóa, nếu bệnh nhân vẫn còn thiểu niệu, bác sĩ có thể chỉ định thêm thuốc lợi tiểu cải thiện lượng nước tiểu. Ngoài ra, việc sử dụng thêm các thuốc giãn mạch thận, bao gồm dopamine, fenoldopam, cũng cần xem xét để giúp tăng lượng máu tới thận. Tuy nhiên, các biện pháp trên về sau này không còn được khuyến khích, do không có bằng chứng làm cải thiện được độ lọc cầu thận cũng như tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân cần chăm sóc tích cực.

Bên cạnh đó, suy thận cấp trong hồi sức cũng là một yếu tố thuận lợi làm tiến triển thêm các rối loạn điện giải, toan kiềm nghiêm trọng, như tăng kali máu, hạ natri máu, tăng phospho máu, hạ canxi máu, tăng axit uric máu và toan chuyển hóa. Hơn nữa, suy thận cấp cũng có liên quan đến thiếu máu, chảy máu do rối loạn đông máu, tăng nguy cơ nhiễm trùng và rối loạn chức năng của các hệ cơ quan khác, như tim mạch, hô hấp, đường tiêu hóa và thần kinh. Do đó, điều trị suy thận cấp trong hồi sức cần thực hiện tích cực, tiến hành trên nhiều phương diện và xem xét liệu pháp thay thế thận càng sớm càng tốt khi đủ chỉ định.

Những thành phần trong điều trị suy thận cấp trong hồi sức được trình bày chi tiết sau đây.

Trong môi trường hồi sức, cân bằng dịch xuất nhập được xem là thông số sinh tồn thứ năm. Nếu đánh giá lâm sàng cho thấy có sự thiếu hụt thể tích dịch nội mạch, điều đầu tiên cần làm là tối ưu hóa tình trạng huyết động và điều chỉnh thể tích lòng mạch hiệu quả đối với chức năng thận. Qua đó, sự giảm thiểu tổn thương thận sẽ được chủ động kiểm soát.

Các cách bổ sung dịch nhập cho bệnh nhân hồi sức thường thông qua truyền dịch và được thực hiện trong khi theo dõi lượng nước tiểu, huyết áp hoặc thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm để tránh truyền dịch quá mức.

Ngược lại, đối với các bệnh nhân giảm thể tích lòng mạch do tăng tính thấm thành mạch, dịch thoát ra ngoài mô kẽ thì cần sử dụng các dung dịch keo như albumin nhằm duy trì áp suất thẩm thấu cũng như thể tích tuần hoàn hiệu quả. Ngoài ra, truyền albumin cũng được chỉ định ở những bệnh nhân bị xơ gan kết hợp với suy thận cấp trong hội chứng gan thận và xem xét kết hợp sớm với thuốc vận mạch.

Nếu việc bù dịch đã đảm bảo theo nhu cầu hay bệnh nhân có chống chỉ định với bù dịch như suy tim hoặc người bệnh có tình trạng tăng tính thấm thành mạch làm nước dễ thất thoát ra mô kẽ như trong sốc nhiễm trùng, điều trị suy thận cấp trong phòng hồi sức lúc này đòi hỏi cần có thuốc co mạch. Trong đó, norepinephrine là loại thuốc vận mạch được lựa chọn với khả năng cải thiện nhanh áp lực động mạch trung bình và mục tiêu cần đạt trong khoảng 65 đến 70 mmHg.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính, áp lực động mạch trung bình mục tiêu có thể ở mức cao hơn là từ 80 đến 85 mmHg và liều lượng thuốc co mạch cần điều chỉnh thận trọng ngay khi mục tiêu đã đạt được, giảm liều sớm khi có thể. Hơn nữa, trên những bệnh nhân mắc hội chứng gan thận, tất cả các thuốc co mạch chỉ được sử dụng với sự kết hợp liệu pháp điều trị bằng albumin.

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh khả năng cải thiện độ lọc cầu thận khi sử dụng thuốc lợi tiểu trong suy thận cấp. Mặc dù thuốc lợi tiểu có thể làm tăng creatinine huyết thanh ban đầu, vai trò của thuốc sẽ nhanh chóng hồi phục thể tích nước tiểu, gián tiếp điều chỉnh rối loạn chuyển hóa nội mô cũng như cân bằng điện giải.

Cách sử dụng thuốc lợi tiểu khởi đầu sẽ tùy vào tình trạng người bệnh. Thông thường đường dùng được chọn là truyền tĩnh mạch liên tục với nồng độ thuốc cân chỉnh tăng dần từ 1,0; 1,5 mg furosemide và tăng lên trên mỗi kg trọng lượng cơ thể trong giai đoạn thiểu niệu. Sau đó, khi số lượng nước tiểu đã hồi phục, thuốc lợi tiểu sẽ giảm dần, chuyển thành đường tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, trong suốt thời gian sử dụng lợi tiểu, cần theo dõi sát cân bằng nước xuất nhập vì bản thân thuốc lợi tiểu cũng sẽ làm tăng gánh nặng chức năng, làm chậm phục hồi trong suy thận cấp. Mặc dù vậy, ở bệnh nhân bị suy thận cấp trong hội chứng tim mạch với suy tim mất bù, việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai sớm có thể được xem như một cách dự phòng tiến triển đến suy thận nếu tình trạng suy tim diễn tiến không thuận lợi.

Từ trước đến nay, quyết định bắt đầu liệu pháp thay thế thận trong điều trị suy thận cấp trong hồi sức vẫn thường dựa trên các đặc điểm lâm sàng của người bệnh như tình trạng quá tải thể tích và các bất thường sinh hóa huyết thanh như tăng ure máu, tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa nếu như các biện pháp điều chỉnh nội khoa như trên không hiệu quả.

Tuy nhiên, cách tiếp cận tổng thể này nên dựa trên bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân và được cá nhân hóa. Khi tình trạng người bệnh nguy kịch, suy thận cấp là hệ quả trong bệnh cảnh này và khó có thể chờ đợi thời gian các biện pháp nội khoa đạt hiệu quả, chỉ định lọc máu lúc này tránh trì hoãn. Việc can thiệp lọc máu cấp cứu không chỉ giúp tế bào thận hạn chế tổn thương thêm mà còn nhanh chóng điều chỉnh cân bằng môi trường nội môi cũng như giảm gánh cho chức năng tim mạch hay tim phổi nếu lọc máu liên tục kết hợp tuần hoàn ngoài cơ thể.

Tóm lại, suy thận cấp trong hồi sức là một yếu tố thúc đẩy đến tiên lượng xấu cho người bệnh. Ở những bệnh nhân nguy kịch, suy thận cấp là hệ quả của nhiều nguyên nhân khác nhau; do đó, điều trị tốt vẫn luôn là chủ động phòng ngừa. Tuy nhiên, việc tối ưu hóa huyết động, kết hợp thuốc lợi tiểu, thuốc co mạch cũng như phương thức thay thế thận đúng thời điểm cũng sẽ góp phần cải thiện chức năng thận cho người bệnh cần chăm sóc tích cực.