Xử trí lâm sàng bệnh amyloidosis đường tiêu hóa

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Amyloidosis được đặc trưng bởi sự lắng đọng ngoại bào của protein bất thường, bao gồm loại nguyên phát, thứ phát, liên quan đến chạy thận nhân tạo, di truyền và khu trú. Sự phân chia amyloidosis nguyên phát liên quan đến chuỗi nhẹ đơn dòng. Bệnh amyloidosis thứ phát có liên quan đến các bệnh viêm, nhiễm trùng và ung thư. Sự lắng đọng amyloid trong đường tiêu hóa có thể biểu hiện các triệu chứng bao gồm tiêu chảy, tiêu chảy hoặc táo bón.

Để chẩn đoán, người ta nên lấy mẫu miễn dịch của huyết thanh hoặc nước tiểu cũng như lấy mẫu sinh thiết niêm mạc đường tiêu hóa được nhuộm đặc hiệu. Trong khi hầu hết các biến chứng đường tiêu hóa được kiểm soát bằng triệu chứng, việc điều trị phụ thuộc vào loại bệnh amyloidosis.

Amyloidosis được định nghĩa là sự lắng đọng ngoại bào của các sợi protein có cấu trúc hình sợi β và các tính chất đặc trưng thường sau khi nhuộm bằng thuốc nhuộm Congo Red. Danh pháp hiện tại bao gồm chữ cái đầu tiên, A (cho thể amyloid), tiếp theo là mô tả về protein tiền thân. Cấu hình xếp nếp β này cung cấp khả năng chống chịu tương đối với dung môi sinh lý và đối với quá trình phân giải protein thông thường. Có sáu loại: nguyên phát, thứ phát, liên quan đến chạy thận nhân tạo, di truyền, cao tuổi và cơ địa.

Bệnh amyloidosis nguyên phát(chuỗi nhẹ amyloid, AL) là dạng amyloidosis phổ biến nhất. Phân tích protein tự động của trình tự axit amin cho thấy rằng các peptit này đại diện cho đầu N của vùng biến đổi của chuỗi ánh sáng κ hoặc λ của các globulin miễn dịch. Các protein chuỗi nhẹ tuần hoàn được gọi là protein BenceJones, được tiết ra bởi một bản sao tế bào plasma. AL có liên quan đến một số rối loạn chức năng tế bào huyết tương, chẳng hạn như đa u tủy và bệnh macroglobulin máu Waldenstrom.

Bệnh amyloidosis thứ phát (AA) được gây ra bởi sự lắng đọng của protein AA, là kết quả của sự phân cắt protein của chất phản ứng giai đoạn cấp tính đang lưu hành, serumamyloid A. AA amyloidosis có liên quan đến các rối loạn nhiễm trùng, viêm hoặc ít phổ biến hơn là ung thư. Viêm khớp dạng thấp được tìm thấy ở 48% bệnh nhân như vậy. Ngược lại, tỷ lệ amyloidosis ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp dao động từ 7% đến 21%. Các rối loạn viêm khác như bệnh Crohn, viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, bệnh vẩy nến, bệnh xơ cứng hệ thống tiến triển, xơ gan mật nguyên phát và lupus ban đỏ huyết thanh được liệt kê trong các bệnh cơ bản của bệnh amyloidosis AA. Các mối liên quan khác bao gồm các quá trình lây nhiễm như bệnh phong, bệnh lao, viêm tủy xương và giãn phế quản; các khối u như ung thư biểu mô tế bào thận, u mô đệm, và ung thư biểu mô ruột; và các rối loạn khác, chẳng hạn như xơ hóa sau phúc mạc vô căn. Sốt Địa Trung Hải (FMF) là một nguyên nhân hiếm gặp của bệnh amyloidosis AA, đặc trưng bởi các đợt sốt tái phát, viêm màng phổi và viêm phúc mạc. Đối với bệnh amyloidosis liên quan đến lọc máu, các sợi xơ được cấu tạo từ các β2microglobulin, có thể bị giữ lại trong cơ thể do giảm độ thanh thải của thận.

Bệnh amyloidosis tuổi già: chủ yếu gặp ở những bệnh nhân trên 80 tuổi và liên quan đến tim, nhưng cũng có thể thấy ở khắp đường tiêu hóa. đường tiêu hóa amyloid được quan sát thấy trong các tĩnh mạch con ở ruột già và ruột non. Các mảng trong não của bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của chứng rối loạn này.

Bệnh amyloidosis di truyền: một di truyền trội trên NST thường của các protein amyloidogenic, rất hiếm. Dạng phổ biến nhất là transthyretin biến thể; sự lắng đọng này dẫn đến bệnh đa dây thần kinh gia đình tăng amyloidotic. Mặt khác, có những amyloidoses hệ thống không do bệnh lý di truyền liên quan đến đột biến gen đối với apolipoprotein AI, lysozyme và chuỗi α fibrinogen. Bệnh amyloidosis cục bộ được tìm thấy ở thực quản, dạ dày, ruột non và ruột kết.

Chẩn đoán thường được thực hiện rất lâu sau khi xuất hiện các triệu chứng vì biểu hiện không đặc hiệu và đa dạng, có thể bắt chước nhiều bệnh lý khác. Nó yêu cầu xác nhận sự hiện diện của lắng đọng amyloid bằng mô học và đạt được bằng các tính chất đặc trưng sau khi nhuộm cụ thể với màu đỏ Congo. Phương pháp nhuộm đỏ tươi nhanh trực tiếp cũng có thể tạo ra màu đỏ đặc trưng trong ánh sáng bình thường và hiện tượng lưỡng chiết màu xanh lá cây táo trong ánh sáng phân cực cho thấy sự lắng đọng amyloid ở niêm mạc nổi bật.

Sự phổ biến của các bất thường X quang là lớn nhất ở ruột non . Có thể có vô số mật độ hạt mịn hoặc xuất hiện niêm mạc thô, lỗ thủng, nhiều nốt loét, đôi khi có polyp, ăn mòn, dày các nếp gấp và suy giảm hoạt động vận động.

Vai trò của sinh thiết qua nội soi

Sinh thiết nội soi sàng lọc đường tiêu hóa được chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp mắc bệnh amyloidosis toàn thân. Một loạt các bất thường niêm mạc được quan sát thấy trong đường tiêu hóa bằng nội soi; sự tham gia của ruột non là đặc biệt phổ biến. Tổn thương có thể xuất hiện dưới dạng niêm mạc dạng hạt mịn, dạng hạt và nốt, lồi lõm dạng polyp, xói mòn, loét, xơ xác niêm mạc và dày thành ruột. Tada và cộng sự. báo cáo nội soi xuất hiện amyloidosis đường tiêu hóa ở các vị trí khác nhau. Trong nghiên cứu của họ, các phát hiện nội soi của thực quản, dạ dày, tá tràng và đại trực tràng được đánh giá ở 37 bệnh nhân mắc chứng amyloidosis liên quan đến đường tiêu hóa. Kiểm tra nội soi cho thấy hình dạng hạt mịn, lồi lõm, ăn mòn, loét và xơ xác niêm mạc trong nhiều trường hợp. Những phát hiện này được đánh dấu nhiều nhất và được chú ý thường xuyên nhất ở phần thứ hai của tá tràng. Tần suất lắng đọng amyloid trong các mẫu bệnh phẩm như sau; 100% ở tá tràng, 95% ở dạ dày, 91% ở đại trực tràng và 72% ở thực quản. Mức độ lắng đọng amyloid trong tá tràng, là mức cao nhất của toàn bộ đường tiêu hóa, tương quan đáng kể với tần suất phát hiện nội soi như hình dạng hạt mịn và lồi lõm. Do đó, hai kết quả nội soi mô tả ở trên là đặc trưng của bệnh này và có thể phản ánh sự lắng đọng amyloid trong niêm mạc hoặc dưới niêm mạc của đường tiêu hóa. Kết quả chỉ ra rằng để chẩn đoán amyloidosis, điều quan trọng là phải kiểm tra đường tiêu hóa trên, đặc biệt là tá tràng, sử dụng kỹ thuật nội soi và sinh thiết. Xét về mặt vĩ mô, bệnh amyloidosis AL thường hình thành những chỗ lồi lõm,trong khi bệnh amyloidosis thứ phát được đặc trưng chủ yếu bởi niêm mạc xuất hiện hạt, như đã thấy ở ruột của trường hợp hiện tại.

Để hình ảnh tổng số lượng amyloid trong cơ thể, thành phần amyloid P trong huyết thanh được gắn nhãn 123 được tiêm vào tuần hoàn. Nó liên kết với các sợi amyloid trong cơ thể. Độ nhạy chẩn đoán của xạ hình này là 90% đối với bệnh amyloidosis AA và AL.

Gan trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính phì đại với mật độ hoặc hồi âm đồng nhất. Chụp cắt lớp vi tính có thể cho thấy các vùng lan tỏa hoặc khu trú của giảm đậm độ và thiếu tăng cường nhu mô của lá lách. Trên phim chụp cộng hưởng từ cũng có cường độ đồng nhất với T1 tăng và T2 thay đổi không đáng kể.

Nguyên tắc điều trị amyloidosis nên hướng vào nguyên nhân cơ bản và nhằm ngăn chặn sự tích tụ và hình thành amyloid bằng cách giảm sự phong phú của protein tiền thân fibril. Cách tiếp cận này có thể giúp ổn định hoặc cải thiện chức năng của cơ quan bị ảnh hưởng. Mục tiêu của điều trị bệnh amyloidosis nguyên phát là ngăn chặn sự tổng hợp các chuỗi nhẹ immunoglobulin bằng cách kiểm soát rối loạn tế bào huyết tương cơ bản bằng hóa trị.

Vai trò của hóa trị liều cao kết hợp với ghép tế bào gốc tạo máu

Gần đây, hóa trị liều cao kết hợp với ghép tế bào gốc tạo máu đang được thực hiện cho bệnh AL amyloidosis với kết quả đáng khích lệ. Gần đây hơn, một bệnh nhân bị amyloidosis ruột nặng thứ phát sau viêm khớp dạng thấp tích cực đã được điều trị bằng tocilizumab, một kháng thể kháng thụ thể interleukin 6 được nhân bản hóa. Việc điều trị dẫn đến cải thiện các biểu hiện tiêu hóa cũng như đau khớp toàn thân. Hơn nữa, nồng độ protein AA trong huyết thanh của cô ấy trở lại mức bình thường và sinh thiết nội soi lặp lại cho thấy không có sự tích tụ amyloid ở ruột kết. Tocilizumab có thể là một phương pháp điều trị được lựa chọn đối với chứng AA amyloidosis liên quan đến viêm khớp viêm, có khả năng can thiệp vào quá trình sinh tổng hợp tiền chất amyloidogenic được gây ra bởi cytokine tiền viêm đại diện, intereukin 6.

Các thuốc mới đang được nghiên cứu

Một lần nữa, một chất ức chế phân tử nhỏ mới, R1 [6 [(R) 2carboxypyrrolidin1yl] 6oxohexanoyl] pyrrolidine2 carboxylic acid (CPHPC) đã được phát triển để nhắm mục tiêu cụ thể thành phần amyloid P trong huyết thanh là thành phần cấu tạo phổ biến của các lắng đọng amyloid và góp phần hình thành chúng. CPHPC làm giảm nồng độ amyloid P trong huyết thanh và ngăn chặn sự lắng đọng amyloid trong một bằng chứng nghiên cứu nguyên tắc nhãn mở trong bệnh amyloidosis hệ thống.

Tuy nhiên, các tác nhân cụ thể đầy hứa hẹn như vậy cho đến nay vẫn chưa có trong các cơ sở lâm sàng của bệnh amyloidosis toàn thân. Trên thực tế, điều trị bệnh amyloidosis AA bao gồm việc kiểm soát bệnh nguyên phát. Ví dụ, liệu pháp kháng lao kéo dài đã được báo cáo là làm giảm chứng amyloidosis đã hình thành. Chlorambucil và các chất ức chế yếu tố hoại tử khối uα chống lại bệnh viêm khớp gây thoái triển sự lắng đọng amyloid. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị chỉ mang tính giai thoại và không được kết luận như thể hiện trong các trường hợp lẻ tẻ hoặc một loạt hạn chế.

Vai trò của Colchicine

Colchicine, một alkaloid chiết xuất từ ​​Colchicum autumnale thuộc họ hoa hòe, được kê đơn để điều trị các bệnh đa dạng như bệnh gút, bệnh Behçet và xơ gan mật nguyên phát. Thuốc này có tác dụng ức chế sự hình thành vi ống, do đó ảnh hưởng đến quá trình nguyên phân của tế bào, và có thể can thiệp vào đặc tính thực bào của tế bào bạch cầu đa nhân. Đầu tiên, có một trường hợp quan sát rằng nó là một phương thuốc hiệu quả để dự phòng các cuộc tấn công của FMF, một bệnh di truyền đặc trưng bởi các cơn sốt ngắn của viêm thanh mạc, và điều này đã được xác nhận bởi các nghiên cứu có đối chứng. Colchicine ngày nay là một loại thuốc hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị bệnh amyloidosis thứ phát sau FMF. Các trường hợp hội chứng thận hư khỏi sau khi sử dụng colchicine kéo dài đã được báo cáo không chỉ với FMF mà còn cả viêm loét đại tràng và viêm cột sống dính khớp. Trong một thử nghiệm sơ bộ, colchicine (1,5 mg / ngày) được dùng cho bệnh thận do amyloid ở những bệnh nhân mắc chứng loạn dưỡng loại di truyền epidermolysis bullosa (EB). Gần đây hơn, chúng tôi báo cáo rằng bệnh amyloidosis đường tiêu hóa thứ phát sau EB đã được chữa khỏi bằng colchicine với liều lượng tương tự 2 tháng sau đó.

Điều trị các triệu chứng đường tiêu hóa

Các triệu chứng đường tiêu hóa được quản lý bằng việc kiểm soát triệu chứng. Điều quan trọng là phải đảm bảo đủ dinh dưỡng và đủ nước. Các triệu chứng của bệnh liệt dạ dày đã được điều trị hiệu quả bằng metoclopramide hoặc domperidone. Neostigmine có thể hữu ích trong việc giảm bớt tắc nghẽn đại tràng cấp tính; nó có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế cho việc giải nén ruột kết ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý cấp tính khác nhau. Tiêu chảy đã được điều trị thành công bằng loperamide hoặc octreotide. Dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch được sử dụng nếu các triệu chứng liên quan đến rối loạn vận động đang vô hiệu hóa và bệnh nhân bị suy dinh dưỡng. Có thể sử dụng thuốc kháng sinh đối với sự phát triển quá mức của vi khuẩn. Bệnh nhân nên được bổ sung, đặc biệt là với các vitamin tan trong chất béo. Việc điều trị chứng chảy máu đường tiêu hóa có thể tương tự như trong các bệnh khác.