Lưu ý trong chăm sóc bệnh nhân sau mổ tim

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Khoa Ngoại Tim mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Nhằm hồi phục lại hoạt động của tim, tưới máu toàn thân tối ưu và phát hiện sớm các biến chứng cấp tính, bệnh nhân sau mổ tim cần được chăm sóc đặc biệt và tuân thủ những nguyên tắc cơ bản để đạt kết quả điều trị tốt nhất.

Việc chăm sóc người bệnh sau khi mổ tim rất quan trọng nhằm phát hiện ra và điều trị sớm các biến chứng. Bởi sau khi phẫu thuật, tỉ lệ thành công chỉ chiếm 80%, để bệnh nhân có thể bình phục và trở lại sinh hoạt bình thường thì 20% liên quan đến việc chăm sóc tập luyện sau hậu phẫu.

Sau khi trải qua quá trình phẫu thuật, thời gian theo dõi bệnh nhân là từ 24 giờ đến nhiều ngày, dựa trên các yếu tố sau:

• Mức độ nặng nề của can thiệp phẫu thuật và tình trạng trước mổ: Trước khi mổ tình trạng bệnh lý tim mạch của người bệnh đang tiến triển mạnh, tình trạng suy tim diễn ra nhưng điều trị kém hiệu quả dẫn đến suy nhược có tăng áp lực động mạch phổi hay một vài yếu tố nguy cơ kết hợp (đái đường, suy thận trước mổ...);
• Nguy cơ xảy ra các biến chứng: Cung lượng tim thấp (low cardiac output), biến chứng nhiễm khuẩn, bệnh lý phổi, suy thận, biến chứng thần kinh...
• Phụ thuộc vào tuổi: Bệnh nhân dưới 1 tuổi hoặc trên 80 tuổi cần được theo dõi thường xuyên ngay sau phẫu thuật tim cho đến ngày thứ hai.

Vì vậy, sau ca mổ bệnh nhân sẽ được theo dõi chặt chẽ về sinh hiệu, tri giác, tình trạng tim mạch và lượng dịch xuất nhập vào cơ thể tại phòng hồi sức. Sau khi mổ để hạn chế tình trạng vết thương của người bệnh bị nhiễm trùng, giúp vết thương nhanh chóng lành lại, cần hạn chế người thân vào thăm nom.

Sau một thời gian ngắn theo dõi, khi mạch, huyết áp của người bệnh trở nên ổn định, người bệnh tự thở được và có thể ăn uống bằng đường miệng thì được chuyển ra khoa chăm sóc hậu phẫu. Đến giai đoạn này, bệnh nhân cần chủ động đi lại nhẹ nhàng để sức khỏe được phục hồi hoàn toàn.

Tập vật lý trị liệu hô hấp và các hoạt động khác

Nhằm giảm dịch ứ đọng trong phổi, giảm nguy cơ nhiễm trùng hay tràn dịch màng phổi, người bệnh cần tập thở sâu, tập ho khạc đờm.

Trong vòng 6 đến 12 tuần sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân có thể trở lại công việc văn phòng nhẹ nhàng. Đối với các công việc nặng hơn hoặc tình trạng sức khỏe bệnh nhân quá kém, cần tham khảo tư vấn của bác sĩ để chọn lựa công việc khác phù hợp hơn.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân không nên mang vác hay hoạt động mạnh, nhất là trong thời gian xương ức đang lành. Lưu ý không đẩy hay kéo vật nặng hơn 5kg trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật, không đẩy hoặc kéo cửa nặng hoặc cửa sổ khó mở và đóng, không nín thở trong bất kỳ hoạt động nào, nhất là khi nâng vật nặng hay đi đại tiện.

Tuân thủ chặt chẽ mọi chỉ định của bác sĩ và sử dụng thuốc theo toa

Tất cả bệnh nhân thay van tim cơ học đều cần dùng thuốc chống đông suốt đời. Nếu bệnh nhân không uống thuốc hoặc uống chưa đủ liều sẽ dễ hình thành cục máu đông tại van cơ học. Bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông cần được xét nghiệm máu định kỳ để thử giá trị INR (International Normalized Ratio). Với bệnh nhân có van động mạch chủ cơ học, INR cần giữ ở mức 2 - 3, với van hai lá cơ học là 2,5 - 3,5. Nếu cục máu đông tắc ngay tại van cơ học khiến van không hoạt động, bệnh nhân có thể bị đột tử.

Ngược lại, nếu uống thuốc quá liều sẽ gây xuất huyết trong cơ thể như xuất huyết ở não, dạ dày, cơ, thận, da... Ở Việt Nam, loại thuốc kháng đông được sử dụng là sintrom, thuộc nhóm thuốc kháng vitamin K.

Chế độ ăn uống cũng làm ảnh hưởng đến thuốc bệnh nhân đang dùng điều trị, nhất là thuốc chống đông. Có nhiều thực phẩm chứa vitamin K gây cản trở tác dụng của thuốc chống đông, gồm: cải xoăn, trà xanh, măng tây, bơ, bông cải xanh, súp lơ, mù tạt, các loại đậu, mùi tây... Với những loại thực phẩm này, người bệnh nên hạn chế ăn để tránh ảnh hưởng đến thuốc đang điều trị.

Vận động nhẹ như đi bộ, lên xuống cầu thang

Để quá trình phục hồi nhanh chóng hơn, bệnh nhân nên vận động nhẹ như đi bộ, lên xuống cầu thang... Nếu người bệnh có nhu cầu chơi các môn thể thao khác như ngồi máy bay đi du lịch xa, tập yoga, gym... cần trao đổi với bác sĩ sau mổ để có kế hoạch tập luyện, vận động phù hợp ở từng thời điểm.

Khi đi bộ, nên bắt đầu đi bộ ngắn, vừa sức, sau đó sẽ tăng dần về cường độ. Đây sẽ là hình thức vận động hữu ích vì làm tăng quá trình tuần hoàn đưa máu đi khắp cơ thể và cơ bắp. Bệnh nhân không nên vận động quá sức, khi thấy mệt hãy dừng lại nghỉ ngơi, tránh vận động dưới thời tiết nắng nóng hoặc quá lạnh.

Bệnh nhân có thể lên xuống cầu thang, tuy nhiên cần tránh gắng sức. Nên đi chậm, nghỉ ngơi khi mệt, chỉ nên lên xuống tối đa 2 đợt cầu thang. Bệnh nhân có thể đi lại bằng ô tô bình thường, nhưng chỉ có thể tự mình lái xe đạp, xe máy sau phẫu thuật 3 tháng. Đây là khoảng thời gian an toàn để xương ức lành hẳn trở lại.

Sinh hoạt tình dục

Sau 4 tuần kể từ sau cuộc phẫu thuật, người bệnh có thể sinh hoạt tình dục nhưng cần tránh các tư thế gây sức ép lên ngực, nên lựa chọn các tư thế thoải mái, quen thuộc. Đồng thời giữ nhịp tim không tăng quá nhiều sau hoạt động này, đặc biệt đối với bệnh nhân còn điều trị suy tim sau mổ.

Hãy chọn thời gian sinh hoạt tình dục sau mổ tim thích hợp, khi bạn đã nghỉ ngơi đủ, thư giãn, không cảm thấy mệt hoặc căng thẳng. Khi cảm thấy mệt mỏi, căng thẳng, đau tức ngực, bệnh nhân hãy dừng hoạt động này lại.

Để đảm bảo sức khỏe ở trạng thái tốt nhất, bệnh nhân nên đo nhịp tim của mình để biết hoạt động này có phù hợp so với tình trạng sức khỏe hiện tại hay không. Bên cạnh đó mục tiêu nhịp tim sau gắng sức của bệnh nhân sẽ thay đổi theo từng thời điểm khác nhau sau xuất viện, bác sĩ tim mạch sẽ cho biết cụ thể trong mỗi lần tái khám.

Khi bệnh nhân gặp những triệu chứng sau, hãy đến ngay bệnh viện để tái khám, để tránh các biến chứng nguy hiểm đáng tiếc xảy ra:

• Sốt trên 38,5 độ C;
• Đau thắt ngực, giống như đau thắt ngực mà bạn có thể đã bị trước khi mổ;
• Phù quanh mắt cá chân, hoặc tăng cân từ 0,9 đến 1,3 kg sau 2 ngày;
• Chảy dịch ở vết khâu, dịch màu đỏ hoặc giống như mủ;
• Xuất hiện những bất thường ở vết mổ như đỏ, sưng phù, đau, hở hoặc toác vết khâu, nhịp tim và mạch nhanh, không đều;
• Xuất hiện các vết thâm tím, bầm giập không rõ lý do, đặc biệt với những người mổ van tim dùng thuốc chống đông;
• Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, choáng váng;
• Ngất, hoặc đau đầu dữ dội;
• Có máu trong nước tiểu hoặc phân đen;
• Chảy máu chân răng (tự nhiên hoặc sau khi đánh răng).

Khi bệnh nhân phải vào bệnh viện (vì tai nạn, bệnh tật...), phải báo cho bác sĩ biết là đang dùng thuốc chống đông máu và đang mang van tim nhân tạo. Nếu phụ nữ muốn có con phải báo ngay cho bác sĩ để có chỉ dẫn cụ thể, nhất là đến ngày sinh đẻ. Ngoài tuân thủ việc uống thuốc thường xuyên và đều đặn, chế độ ăn cũng ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả dùng thuốc chống đông.

Như vậy, việc chăm sóc bệnh nhân sau khi mổ tim là rất quan trọng và cần kết hợp hiệu quả giữa liệu trình chăm sóc của bác sĩ và sự tuân thủ của bệnh nhân. Bệnh nhân sau khi mổ tim có thể hoàn toàn yên tâm với quy trình chăm sóc chặt chẽ, khoa học, cụ thể như sau:

Ngày, đêm sau mổ và hậu phẫu ngày J0:

• Kháng sinh dự phòng theo phác đồ;
• Theo dõi chảy máu mỗi giờ qua ống dẫn lưu;
• Đánh giá đau/ 2h theo quy trình JCI và thang điểm FLACC ( BN an thần thở máy), VAS (bệnh nhân tỉnh táo);
• Bilan dịch vào - ra/6h;
• Xét nghiệm thường quy sau mổ;
• Tập thở, cai máy thở và rút nội khí quản khi huyết động ổn, lâm sàng ổn định, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, tiểu tốt;
• Giảm và ngưng các thuốc trợ tim, vận mạch tùy tình trạng tim mạch;
• Giảm đau thật tốt theo protocol ESP và cho bệnh nhân ngồi dậy, vận động sớm tại giường, vật lý trị liệu hô hấp;
• Cho Heparin sau 6h từ phòng mổ, khi không còn dấu hiệu chảy máu ngoại khoa;
• Bắt đầu cho thuốc nhóm Beta blocker , aspirin đối với bệnh nhân sau mổ bắc cầu mạch vành, uống kháng đông AVK ngay khi uống được (nếu có chỉ định).

Hậu phẫu ngày thứ J 1-2

• Kháng sinh dự phòng tiếp tục đủ 48h theo phác đồ;
• Tiếp tục kháng đông AVK, chỉnh liều theo INR;
• Khí máu đông mạch không oxy, tự thở khí trời;
• Theo dõi chảy máu mỗi giờ qua ống dẫn lưu;
• Đánh giá đau /2h thang điểm VAS;
• Bilan xuất nhập/6h;
• Xét nghiệm thường quy sau mổ: Khí máu đông mạch, đường huyết, tổng phân tích tế bào máu, chức năng đông máu toàn bộ, Creatinin, Ure, X-quang tim phổi, siêu âm tim tại giường, CRP hoặc Procalcitonin;
• Rút dẫn lưu ngực nếu dẫn lưu ra ít (<100ml/24h hoặc 0 ml/h trong 02 giờ liên tục);
• Rút xông tiểu;
• Rút catheter tĩnh mạch trung tâm và các đường động mạch nếu bệnh ổn định về huyết động;
• Giữ catheter ESP chuyển trại bệnh để giảm đau sau mổ đến 72 giờ;
• Chuyển bệnh nhân lên khoa điều trị và theo dõi tiếp;
• Cho bệnh nhân ngồi dậy ra khỏi giường và tập vận động;
• Bắt đầu chế độ ăn sớm tùy theo tình trạng bệnh nhân;
• Bắt đầu dùng chống đông cho bệnh nhân van tim và chỉnh kháng đông theo INR;
• Vật lý trị liệu hô hấp tại giường 2 lần/ ngày;
• Thay băng vết mổ ngực/48h.

Hậu phẫu ngày thứ J 2-3

• Tiếp tục tăng chế độ ăn đến mức bảo đảm dinh dưỡng hoàn toàn cho bệnh nhân;
• Tăng khả năng vận động, đi lại cho bệnh nhân (trong phòng bệnh và ra ngoài hành lang);
• Tiếp tục dùng lợi tiểu cho những trường hợp cần thiết;
• Tiếp tục dùng thuốc hỗ trợ tim mạch;
• Tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân;
• Rút bỏ catheter ESP sau 72h , giảm đau bằng đường uống;
• Chỉnh kháng đông AVK theo INR mỗi 24h.

Hậu phẫu ngày thứ J 3-5

• Tiếp tục chế độ dinh dưỡng và vận động cho bệnh nhân;
• Thay băng vết mổ cách ngày 1 lần, nếu vết mổ khô và không có dấu hiệu nhiễm trùng thì đến ngày hậu phẫu thứ 4-5 có thể để hở. Nếu vết mổ có dấu hiệu nhiễm trùng thì thay băng theo chỉ định của bác sĩ;
• Tiếp tục điều chỉnh thuốc chống đông cho đạt chỉ số INR mong muốn theo phác đồ;
• Tiếp tục điều chỉnh thuốc hỗ trợ tim mạch cho đến khi đạt được kết quả mong muốn.

Hậu phẫu ngày thứ 5-6

• Kiểm tra điện tâm đồ trước khi rút điện cực;
• Rút điện cực tim;
• Siêu âm tim kiểm tra trước và sau rút điện cực;
• Kiểm tra lại tất cả các xét nghiệm máu để kiểm tra (công thức máu, chức năng đông máu, xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, chụp X-quang ngực).
• Giải thích cho bệnh nhân về kế hoạch ra viện;
• Liên hệ với các chương trình tập phục hồi chức năng sau mổ tim cho bệnh nhân (tập tại nhà hoặc bệnh viện).

Hậu phẫu ngày thứ 6-7

• Hướng dẫn cho bệnh nhân/người nhà về đơn thuốc ra viện, hẹn tái khám;
• Làm thủ tục ra viện hoặc chuyển đến cơ sở phục hồi chức năng theo chương trình phục hồi chức năng sau mổ tim;
• Tiêu chuẩn xuất viện:
  • Sinh hiệu ổn định;
  • Thở khí trời;
  • Vết mổ khô;
  • Không đau vết mổ: VAS<4;
  • Ăn uống khác, tiêu tiểu bình thường, vận động bình thường;
  • Chỉ số chống đông INR đạt mong muốn.

Tất cả các bước thực hiện này đều phải theo đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Nếu lâm sàng bệnh nhân không đáp ứng theo kỳ vọng của bác sĩ thì thực hiện tuần tự quy trình theo từng bước cho đến khi bệnh nhân có thể an toàn để ra viện.

Thạc sĩ. Bác sĩ Nguyễn Đức Hiền đã có hơn 12 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực tim mạch đặc biệt là phẫu thuật viện Tim mạch và lồng ngực. Hiện tại là Bác sĩ khoa Ngoại Tim mạch, Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.