Tìm hiểu về xuất huyết tiêu hóa dưới

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Vũ Huy Bình - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng.

Xuất huyết tiêu hóa dưới là một trong những nguyên nhân thường gặp khi nhập viện của các bệnh tiêu hóa. Nội soi đại tràng là thủ thuật ban đầu được áp dụng cho gần như tất cả các bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới.

Xuất huyết tiêu hoá dưới là tình trạng chảy máu đường tiêu hoá từ góc Treitz đến hậu môn. Xuất huyết tiêu hoá dưới chiếm khoảng 20% các trường hợp xuất huyết tiêu hoá. 95% trường hợp chảy máu đường tiêu hoá dưới có nguồn gốc từ đại trực tràng và còn lại là từ ruột non. Biểu hiện lâm sàng có thể là đi cầu phân đen hoặc ra máu tươi, diễn tiến có thể từ nhẹ không đáng kể cho đến sốc cần hồi sức. Xuất huyết tiêu hoá dưới thường gặp ở nam giới và tăng theo tuổi, có lẽ liên quan đến bệnh lý viêm túi thừa và bệnh lý mạch máu ở nam giới lớn tuổi.

• Bệnh lý túi thừa đại tràng, ruột non.
• Loạn sản mạch máu
• U đại tràng, ruột non lành hay ác tính
• Viêm đại tràng, ruột non
• Bệnh lý vùng hậu môn trực tràng
• Các nguyên nhân ít gặp khác: Dò hẹp động mạch chủ ruột non, vỡ phình động mạch chủ bụng, Hemophilia, Giảm tiểu cầu, dùng thuốc kháng đông, giảm chức năng tiểu cầu, suy thận mãn.

3.1 Lâm sàng

• Đi cầu máu đỏ tươi lẫn phân hoặc sau phân.
• Đi cầu phân đen lẫn máu đỏ nếu thời gian lưu thông ruột đủ. Đôi khi máu chảy ồ ạt ở thực quản, dạ dày, tá tràng cũng ra máu đỏ tươi, cần phân biệt.
• Máu chảy rỉ rả tồn đọng trong ruột sẽ có biểu hiện phân đen sệt có mùi tanh.

3.2 Tổn thương

• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp thay đổi tuỳ tình trạng máu chảy và số lượng mất máu.
• Thiếu máu: da xanh, niêm nhợt.
• Thở nông nhanh nếu mất máu nhiều.
• Rối loạn tri giác: lơ mơ, mê nếu thiếu máu nặng và sốc nếu không xử trí kịp.

3.3 Mức độ chảy máu

• Chảy máu nhẹ: máu mất 250ml, không ảnh hưởng toàn trạng, dấu sinh hiệu không đổi, các chỉ số về máu bình thường.
• Chảy máu trung bình: máu mất 250 -500 ml, có ảnh hưởng toàn trạng, M-HA thay đổi.
• Chảy máu nặng: máu mất trên 1000ml, toàn trạng thay đổi: da xanh, niêm nhợt, vật vã, rối loạn tri giác.

Nội soi đại tràng: Nội soi đại tràng là thủ thuật ban đầu được áp dụng cho gần như tất cả các bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới vì nó phục vụ mục đích chẩn đoán và định hướng điều trị. Nội soi rất hữu ích trong trường hợp chảy máu nhẹ hoặc trung bình. Trường hợp máu chảy ồ ạt rất khó quan sát. Nội soi cho biết tổn thương, vị trí chảy máu. Dễ dàng nhận định tổn thương túi thừa, u hay tình trạng viêm ở đại tràng. Riêng tổn thương loạn sản mạch máu khó nhận định hơn đặc biệt ở bệnh nhân không ổn định có sự co thắt mạch mạc treo.

• Chụp mạch máu chọn lọc: Thường chụp động mạch mạc treo tràng trên hay dưới. Có thể phát hiện máu chảy ở tốc độ 0,5 - 1ml/p và chỉ sử dụng khi máu còn đang chảy. Đặc biệt rất hữu ích trong chẩn đoán tổn thương loạn sản mạch và dễ dàng nhận định các túi thừa đang chảy máu. Ngoài ra kỹ thuật này còn có thể giúp can thiệp cầm máu bằng cách bơm thuốc gây co mạch hoặc làm thuyên tắc mạch máu. Tuy nhiên có các nguy cơ: máu tụ, huyết khối động mạch, phản ứng thuốc cản quang và suy thận cấp.
• Chụp đồng vị phóng xạ: truyền cho bệnh nhân phần hồng cầu đã gắn Technetium 99, sau đó theo các hồng cầu này tìm ra vị trí chảy máu. Có thể phát hiện máu chảy tốc độ 0,1 ml/p và độ nhạy > 90%. Tuy nhiên độ chính xác chỉ 40-60% và không phân định được vị trí chảy máu là đại tràng bên phải hay bên trái.
• Nội soi ruột non: Thường sử dụng trong bệnh nhi. Có thể kiểm tra 50-70cm ruột non dưới góc Treitz.
• Nội soi bằng camera không dây: Bệnh nhân nuốt 1 camera dạng như viên thuốc. Camera này sẽ cho biết hình ảnh trong lòng ruột khi nó di chuyển dần dần trong ống tiêu hóa nhờ nhu động của ruột. Phương pháp này chỉ cho biết vị trí chảy máu chứ không can thiệp cầm máu được. Áp dụng khi không nội soi được đại tràng – ruột non.
• Nội soi ruột trong mổ: Phẫu thuật viên có thể được hỗ trợ trực tiếp khi nội soi đại tràng. Thường là mở ruột non để qua đó soi ruột non, giúp xác định nguyên nhân và vị trí chảy máu, sau đó có thể xử lý bằng phẫu thuật. Đây là kỹ thuật rất hữu ích trong các trường hợp chẩn đoán khó.

Điều trị cũng như những trường hợp xuất huyết tiêu hoá khác: hồi sức nội khoa là ưu tiên sau đó cần xác định vị trí chảy máu, nguyên nhân chảy máu và xử lý đặc hiệu nguyên nhân này.

5.1 Túi thừa

Là nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết tiêu hoá dưới nặng. Thường ở người cao tuổi nhưng chỉ có 3-15% trường hợp viêm túi thừa gây xuất huyết. Túi thừa gặp nhiều ở đại tràng trái nhưng gây xuất huyết thì thường là các túi thừa bên phải.

Qua nội soi có thể chẩn đoán đồng thời can thiệp cầm máu bằng chích epinephrine, đốt điện hoặc kẹp clip.

Nếu vẫn tiếp tục chảy máu có thể chụp mạch máu và làm thuyên tắc hoặc phẫu thuật. Khi phẫu thuật cho phép cắt nửa đại tràng mù. Nguy cơ chảy máu tiếp diễn sau phẫu thuật là 1/2 và tỷ lệ tử vong khi cắt nửa đại tràng cấp cứu do xuất huyết là 30%.

5.2 Loạn sản mạch máu

Chiếm 40% các trường hợp xuất huyết tiêu hoá dưới, là tình trạng giãn các mạch máu ở lớp dưới niêm của ruột. Phân bố đều 2 giới và thường gặp bệnh nhân trên 50 tuổi. Loạn sản có thể ở ruột non và ruột già nhưng thường gây xuất huyết ở đại tràng phải, nhất là manh tràng. Thường gây chảy máu mãn tính, > 15% có thể gây chảy máu nặng. Đáp ứng tốt với các can thiệp chích xơ, đốt điện, dùng thuốc co mạch, làm thuyên tắc mạch. Nếu thất bại hoặc chảy máu tái phát chỉ định phẫu thuật và thường cắt đại tràng phải là đủ.

5.3 U đại tràng trực tràng

Ít khi gây chảy máu nặng thường chảy máu rỉ rả gây thiếu máu mãn tính. Polyp cũng gây chảy máu nhưng thường gặp tình trạng xuất huyết sau cắt polyp. Xử trí là phẫu thuật. Nếu là polyp có thể xử lý qua nội soi đại tràng.

5.4 Bệnh lý hậu môn trực tràng

Gây xuất huyết thường gặp là trĩ, nứt hậu môn và u. 5-10% trĩ gây chảy máu cấp tính, biểu hiện ra máu tươi kèm sa trĩ. Xử trí bằng các thủ thuật hoặc phẫu thuật.

5.5 Bệnh lý viêm

Tình trạng viêm đại tràng có nhiều dạng gồm: bệnh viêm ruột (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng) viêm đại tràng do nhiễm trùng, viêm hậu môn sau xạ hoặc do thiếu máu cục bộ.

• Viêm loét đại tràng gây xuất huyết tiêu hoá nhiều hơn bệnh Crohn (15% và 1%). Đây là bệnh ở niêm mạc trực tràng nhưng cũng có thể toàn bộ đại tràng. Điều trị nội khoa steroids, 5-aminosalicylic acid. Chỉ định phẫu thuật rất hiếm.
• Bệnh Crohn ít khi gây chảy máu, nếu gặp thường thương tổn ở đại tràng. Điều trị nội khoa là chủ yếu.
• Viêm đại tràng nhiễm trùng có thể gây tiêu máu. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử và cấy phân. Điều trị nội khoa.
• Viêm hậu môn sau xạ thường gặp sau xạ trị các bệnh ung thư các cơ quan lân cận. Điều trị nội khoa.

Hệ thống bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec được trang bị hệ thống máy móc hiện đại như máy gây mê Avance CS2, máy thở R860 của GE, máy nội soi. Tại Vinmec, áp dụng kỹ thuật Nội soi cầm máu bằng clip trong chảy máu đường tiêu hóa, được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm chuyên môn.