Vai trò của phẫu thuật và vật lý trị liệu trong bệnh viêm thanh quản trào ngược

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Trào ngược thanh quản được định nghĩa là tình trạng trào ngược các chất trong dạ dày vào thanh quản và hầu. Một số lượng lớn dữ liệu cho thấy sự phổ biến ngày càng tăng của các triệu chứng thanh quản ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên, trào ngược thanh quản là một hội chứng đa yếu tố và bệnh trào ngược dạ dày không phải là nguyên nhân duy nhất liên quan đến cơ chế bệnh sinh của nó.

Mặc dù đây là một chiến lược lâm sàng bắt đầu với các thử nghiệm thực nghiệm về thuốc ức chế bơm proton, nhiều bệnh nhân nghi ngờ trào ngược thanh quản có các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị ức chế axit tối đa. Nhìn chung, có rất ít kết quả để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị trào ngược (bao gồm thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, điều trị nội khoa, phẫu thuật chống trào ngược) đối với trào ngược thanh quản.

Điều chỉnh chế độ ăn uống và lối sống là những biện pháp can thiệp hiệu quả đối với bệnh trào ngược dạ dày thực quản, mặc dù thực tế là có rất ít dữ liệu mạnh mẽ được công bố. Theo phương pháp điều trị được sử dụng tại một bệnh viện đa khoa quận của Vương quốc Anh, việc điều chỉnh chế độ ăn uống và hành vi cũng được cho là rất hiệu quả trong việc quản lý trào ngược thanh quản.

Phẫu thuật chống trào ngược qua nội soi (LARS) là một phương pháp điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản được thiết lập và có hiệu quả cao và đã được chứng minh là giúp giảm nhẹ các triệu chứng trào ngược điển hình. Đặc biệt, liệu pháp phẫu thuật rất hữu ích trong việc cho phép phần lớn bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản ngừng điều trị ức chế axit, để đạt được giải pháp của viêm thực quản liên quan và ngăn chặn hoặc thậm chí có thể đảo ngược chuyển sản / loạn sản gây ra bởi sự tiếp xúc thường xuyên của niêm mạc thực quản với nội dung dạ dày.

Có vài dữ liệu gây tranh cãi về kết quả phẫu thuật của trào ngược thanh quản. Một nghiên cứu tiền cứu lâm sàng ở những bệnh nhân trào ngược thanh quản được lựa chọn để điều trị phẫu thuật, trong đó các triệu chứng và dấu hiệu đã đáp ứng với thuốc chống trào ngược, phẫu thuật nội soi ổ bụng được phát hiện là một phương pháp điều trị trào ngược thanh quản hiệu quả và an toàn. Hơn nữa, ở những bệnh nhân có bằng chứng khách quan về bệnh trào ngược dạ dày thực quản, Phẫu thuật chống trào ngược nội soi có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng trào ngược thanh quản. Mặt khác, Phẫu thuật chống trào ngược nội soi đã cho thấy kết quả đáng thất vọng trong việc kiểm soát các triệu chứng liên quan đến trào ngược thanh quản ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp PPI tích cực. Tương tự như vậy, các nghiên cứu trước đây đã chứng minh một kết quả phẫu thuật kém trong việc giải quyết các triệu chứng ở thanh quản, đặc biệt là ở những người không đáp ứng PPI.

Bác sĩ phẫu thuật cần phải thực hiện một công việc chi tiết bao gồm nội soi dạ dày thực quản, đo thực quản, kiểm tra khả năng làm rỗng của dạ dày, đo pH và trở kháng thực quản và chụp X quang đường tiêu hóa trên cho tất cả bệnh nhân được lên lịch cho Phẫu thuật chống trào ngược qua nội soi, chủ yếu để loại trừ bệnh ác tính và các vấn đề về nhu động như chứng đau bụng. và chứng liệt dạ dày và sau đó để phát hiện mối quan hệ nguyên nhân - kết quả giữa thời gian tiếp xúc với axit bệnh lý và các triệu chứng / phát hiện ở thanh quản.

Những bệnh nhân được chọn cho phẫu thuật chống trào ngược nội soi phải được thông báo rằng phẫu thuật nội soi có thể khắc phục khiếm khuyết cơ học cơ bản nhưng họ nên được cảnh báo rằng đáp ứng của các triệu chứng thanh quản của họ đối với phẫu thuật vẫn chưa chắc chắn. Phương pháp phẫu thuật chống trào ngược nội soi có thể được đề xuất mạnh mẽ hơn nếu bệnh nhân thấy giảm hoàn toàn các triệu chứng ở thanh quản trong khi điều trị bằng PPI hoặc nếu các nghiên cứu sinh lý bệnh trong 24 giờ chứng minh rằng các biến cố trào ngược không acid là chủ yếu. Hơn nữa, bác sĩ phẫu thuật phải lựa chọn cẩn thận bệnh nhân trước khi đề nghị phẫu thuật chống trào ngược nội soi và một Trung tâm giới thiệu khu vực chuyên về phẫu thuật thực quản được khuyến khích để giảm các biến chứng sau phẫu thuật. Về vấn đề này, bệnh nhân cần được cảnh báo về khả năng khó nuốt sau phẫu thuật, chướng bụng, đầy hơi, tiêu chảy và tái phát các triệu chứng.

Cho đến nay, các hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật nội soi và tiêu hóa Hoa Kỳ (SAGES) khuyến nghị phẫu thuật chống trào ngược cho những bệnh nhân: (1) đã thất bại hoặc không thể dung nạp thuốc; có biểu hiện ngoài thực quản đáng kể như khó thở, hen suyễn hoặc ho; có biến chứng của hẹp đường tiêu hóa giống bệnh trào ngược dạ dày thực quản .

Trên thực tế, các lựa chọn điều trị mới hơn được coi là các khả năng thay thế trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, và đặc biệt là trào ngược thanh quản đang được nghiên cứu cẩn thận.

Cơ vòng thực quản dưới , được bao quanh bởi cơ hoành, ngăn trào ngược dạ dày thực quản và gián tiếp, trào ngược thanh quản. Người ta tin rằng sức mạnh tổng hợp của chức năng của cơ vòng thực quản dưới và đường viền xung quanh của màng ngăn, khi được xếp chồng lên nhau, có tầm quan trọng đối với việc đóng kín không cho các thành phần từ dạ dày trào ngược vào thực quản. Khi những cấu trúc này trở nên kém hiệu quả, các chất trong dạ dày có thể bị ngược lại dọc theo thực quản và gây ra trào ngược thanh quản. Tầm quan trọng của cơ hoành cũng được chứng minh qua các nghiên cứu thực nghiệm: ngay cả sau khi phẫu thuật cắt bỏ cơ vòng thực quản dưới, một vùng áp lực vẫn có thể phát hiện được do sự co thắt của cơ hoành. Giống như bất kỳ cơ vân nào khác của cơ thể, cơ hoành phải có khả năng cải thiện hiệu suất bằng cách tập thể dục. Vì những lý do này, các liệu pháp thay thế để điều trị bệnh trào ngược gần đây đã được nghiên cứu, và đặc biệt là các kỹ thuật thư giãn / trị liệu ngôn ngữ như rèn luyện cơ hoành bằng các bài tập vận động và tập thở đã được xem xét.

Trong tài liệu, có rất ít công bố khoa học liên quan đến việc điều trị phục hồi chứng trào ngược và ở một số trung tâm, liệu pháp này được đề xuất theo cách thực nghiệm mà không có sự hỗ trợ dựa trên bằng chứng y tế. Ngoài ra, các phương pháp điều trị phục hồi được đề xuất đã được nghiên cứu liên quan đến các triệu chứng và không liên quan đến việc chứng minh giảm thực sự các sự kiện trào ngược axit.

Vật lý trị liệu cho vấn đề nuốt nghẹn do trào ngược

Một trong những triệu chứng đặc trưng nhất của trào ngược thanh quản là nuốt nghẹn. Do tính chất lành tính của tình trạng này và quan điểm gần đây cho rằng bệnh trào ngược dạ dày thực quản là nguyên nhân chính gây ra nuốt nghẹn, liệu pháp theo kinh nghiệm với PPI liều cao đã được thử nghiệm. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp này, khi bệnh trào ngược dạ dày thực quản được chứng minh bằng các xét nghiệm như nội soi, theo dõi pH và đo áp lực thực quản, các liệu pháp thay thế có thể được xem xét, bao gồm cả kỹ thuật nói và ngôn ngữ. Trong một số nghiên cứu, một số bài tập để giảm căng thẳng họng, luyện giọng và vệ sinh đường thanh quản để giảm khó chịu và căng thẳng đã mang lại kết quả đáng kể trong việc giảm các triệu chứng nuốt nghẹn dai dẳng. Tuy nhiên, cần nghiên cứu sâu hơn để xác định liệu kỹ thuật phục hồi chức năng ngôn ngữ và giọng nói có tác dụng cụ thể hay không hoặc liệu bệnh nhân mắc bệnh nuốt nghẹn pharyngeus có chỉ đơn giản là được hưởng lợi từ sự chú ý và trấn an chung hay không.

Liệu pháp phục hồi chức năng thanh quản đã được áp dụng trong các trường hợp ho mãn tính

Gần đây hơn các liệu pháp phục hồi chức năng thanh quản đã được áp dụng trong các trường hợp ho mãn tính liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản , với cải thiện triệu chứng đáng kể. Carvalho de Miranda Chaves và cộng sự cho thấy, bằng cách thực hiện phép đo thực quản, việc luyện tập cơ truyền cảm hứng đã làm tăng áp lực cơ vòng thực quản dưới ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản sau một chương trình 8 tuần. Eherer và cộng sự trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, cho thấy rằng tích cực rèn luyện cơ hoành bằng cách tập thở, có thể cải thiện bệnh trào ngược. Các thang đo chất lượng cuộc sống, đo pH và sử dụng PPI theo yêu cầu được đánh giá để theo dõi bệnh nhân trong thời gian theo dõi ngắn hạn và dài hạn.

Tất cả các nghiên cứu này đều xác nhận rằng liệu pháp phục hồi chức năng tác động lên cơ hoành là một phương pháp thay thế tiềm năng để điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản và trào ngược thanh quản, giảm thời gian dài điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật. Những phát hiện này cần được xác nhận trong các nghiên cứu sâu hơn với mẫu lớn hơn, theo dõi và kiểm soát lâu hơn với điểm chất lượng cuộc sống và các bài kiểm tra dụng cụ như đo trở kháng và pH thực quản

Kết luận

Việc quản lý trào ngược thanh quản có thể được chia thành điều chỉnh lối sống, điều trị nội khoa và / hoặc phẫu thuật. Thay đổi hành vi và điều chỉnh lối sống được coi là phương pháp điều trị đầu tay với khả năng tác dụng phụ thấp nhất. Phương pháp phẫu thuật cần được điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân và được cân nhắc rất kỹ lưỡng. Các kết quả sắp tới có sẵn với liệu pháp ngôn ngữ nhưng những kết quả này cần được đánh giá trong các thử nghiệm trong tương lai. Phẫu thuật nên được chỉ định ở một số bệnh nhân được chọn, trong đó tình trạng trào ngược khối lượng lớn và không có hiệu quả của cơ vòng thực quản dưới được chứng minh bằng các đánh giá sinh lý bệnh thực quản.

Cho đến nay, chúng ta có thể kết luận rằng, mặc dù vẫn cần nhiều nghiên cứu để đánh giá việc quản lý điều trị tối ưu trong trào ngược thanh quản , nhưng một phương pháp tiếp cận đa ngành bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ đánh giá tai mũi họng, mạch máu và tiêu hóa được khuyến nghị để cải thiện chẩn đoán và điều trị ở bệnh nhân trào ngược thanh quản.

Tài liệu tham khảo

1. Irene Martinucci, Nicola de Bortoli, Optimal treatment of laryngopharyngeal reflux disease, Ther Adv Chronic Dis. 2013 Nov; 4(6): 287–301.
2. Altman K., Prufer N., Vaezi M. (2011) A review of clinical practice guidelines for reflux disease: toward creating a clinical protocol for the otolaryngologist. Laryngoscope 121: 717–723 [PubMed] [Google Scholar]
3. Anderson J., Jhaveri M. (2010) Reductions in medications with substantial weight loss with behavioral intervention. Curr Clin Pharmacol 5: 232–238 [PubMed] [Google Scholar]
4. Bardhan K., Strugala V., Dettmar P. (2012) Reflux revisited: advancing the role of pepsin. Int J Otolaryngol 2012: 646901. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Bough I., Jr, Sataloff R., Castell D., Hills J., Gideon R., Spiegel J. (1995) Gastroesophageal reflux laryngitis resistant to omeprazole therapy. J Voice 9: 205–211 [PubMed] [Google Scholar]
6. Branski R., Bhattacharyya N., Shapiro J. (2002) The reliability of the assessment of endoscopic laryngeal findings associated with laryngopharyngeal reflux disease. Laryngoscope 112: 1019–1024 [PubMed] [Google Scholar]