Vai trò của hồi sức tim mạch sau mổ

Hồi sức tim mạch là quá trình chăm sóc một cách toàn diện, có hệ thống sau khi bệnh nhân trải qua một cuộc phẫu thuật tim mạch. Mục đích chính của hồi sức tim mạch là cố gắng phục hồi hoạt động tim và đảm bảo khả năng cung cấp máu tối ưu toàn thân. Quá trình hồi sức tim mạch còn có vai trò phát hiện các biến chứng cấp tính, từ đó giảm tối đa nguy cơ tai biến và tử vong cho người bệnh.

Hồi sức tim mạch là một khái niệm khác hoàn toàn so với hồi sức tim phổi hay hồi sức ngưng tim ngưng thở thông thường. Đây là quá trình chăm sóc, phát hiện biến chứng và hồi sức cho người bệnh sau khi thực hiện các phẫu thuật liên quan đến tim mạch.

Thời gian hồi sức tim mạch có thể dài hay ngắn còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố, nguyên nhân khác nhau, như:

• Yếu tố đầu tiên là mức độ nghiêm trọng của cuộc phẫu thuật và tình trạng người bệnh trước mổ như đang trong đoạn cấp tính, tiến triển của các bệnh lý tim mạch, suy tim điều trị kém hiệu quả, suy nhược cơ thể, tăng áp lực động mạch phổi hoặc một vài bệnh lý khác kèm theo như đái tháo đường, suy thận trước mổ...;
• Yếu tố thứ hai là nguy cơ xuất hiện các biến chứng như cung lượng tim thấp, nhiễm trùng, các bệnh lý liên quan đến phổi, suy thận, biến chứng thần kinh...;
• Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến thời gian hồi sức tim mạch: người bệnh dưới 1 tuổi hoặc trên 80 tuổi cần được theo dõi kỹ ít nhất cho đến ngày thứ hai hậu phẫu (lưu ý ngay cả trường hợp không có biến chứng).

Ngoài ra, quá trình hồi sức tim mạch và theo dõi sau mổ với người bệnh thay van tim nhân tạo cần hết sức được chú trọng, bao gồm theo dõi cả dấu hiệu lâm sàng và kết quả cận lâm sàng. Trong đó quan trọng nhất là theo dõi quá trình sử dụng thuốc kháng đông máu thông qua xét nghiệm tỷ lệ prothrombin và chỉ số INR.

Các nguyên tắc của quá trình hồi sức tim mạch sau mổ bao gồm:

• Cố gắng duy trì chức năng tuần hoàn phù hợp sau khi người bệnh phải thích ứng với một trạng thái huyết động mới sau phẫu thuật tim mạch;
• Ghi nhận toàn bộ những thay đổi của người bệnh như dấu hiệu lâm sàng, điện tâm đồ, huyết động trước khi xảy ra biến chứng hoặc phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra để điều trị có hiệu quả nhất;
• Tuỳ theo diễn biến hậu phẫu của người bệnh để chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung, từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác nhất, đồng thời phát hiện sớm nguyên nhân dẫn đến biến chứng. Người bệnh cần được đánh giá hiệu quả phẫu thuật tim mạch và đặc biệt là phòng ngừa các nguy cơ nhiễm trùng sau mổ;

• Quá trình hồi phục và duy trì chức năng của hệ thống vi tuần hoàn mà không làm tổn thương đến tim và các cơ quan khác có vai trò quan trọng nhất trong hồi sức tim mạch sau mổ. Quá trình này đòi hỏi các phương tiện hiện đại để theo dõi sát người bệnh. Trong số đó, việc đặt một ống thông vào động mạch (thường là động mạch quay) có các lợi ích như dễ lấy máu xét nghiệm, vừa đo huyết áp động mạch hệ thống liên tục vừa xác định chỉ số huyết áp động mạch trung bình... Các chỉ số huyết áp trên hỗ trợ bác sĩ xác định lưu lượng dòng máu đến mô thông qua khả năng tự điều hòa của cơ thể;
• Bắt buộc theo dõi điện tâm đồ để đánh giá sự thay đổi của đoạn ST. Bên cạnh đó, các chỉ số khác cần theo dõi bao gồm độ bão hòa oxy máu ngoại vi giúp xác định độ bão hòa oxy máu và hạn chế lấy khí máu động mạch, nồng độ CO2 trong khí thở ra (EtCO2) giúp cung cấp thông tin sinh lý thông khí thỏa đáng, đồng thời có ý nghĩa báo động khi thông khí không đủ hoặc người bệnh hoàn toàn mất thông khí;
• Đặt Catheter động mạch phổi 3 đường thông qua đường tĩnh mạch chủ trên để đo áp lực buồng nhĩ phải, động mạch phổi và động mạch phổi bít (PCWP), xác định cung lượng tim và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn;
• Siêu âm Doppler qua ngã thực quản có khả năng thực hiện cả trong quá trình phẫu thuật và hồi sức sau mổ. Phương pháp này giúp xác định chính xác lưu lượng dòng máu trong tim theo thời gian. Các nghiên cứu đã chứng minh dù người bệnh có bệnh lý tim mạch hay không thì siêu âm tim qua ngã thực quản đều có thể cung cấp những thông tin bất ngờ và có ý nghĩa làm thay đổi chiến lược điều trị.

Khi người bệnh kết thúc quá trình phẫu thuật tim mạch và chuyển đến khoa hồi sức cần được bác sĩ đánh giá lại một cách hệ thống các yếu tố như tiền sử bệnh trước mổ (đặc biệt lưu ý các thuốc đang sử dụng và chức năng của tim), quá trình mổ có xảy ra vấn đề gì, các dấu hiệu sinh tồn và dấu hiệu lâm sàng tại thời điểm đó.

Sau đó, quá trình hồi sức tim mạch sẽ hiệu quả khi bác sĩ xác định được các mục tiêu tức thì, mục tiêu ngắn hạn và cố gắng đạt được chúng. Một số tình trạng mà người bệnh hay mắc phải trong quá trình hồi sức tim mạch:

• Hạ thân nhiệt khi nhiệt độ cơ thể dao động từ 34 đến 36 độ C. Tình trạng này là kết quả của việc hạ thân nhiệt chủ động trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể;
• Co mạch ngoại vi do tăng ngưỡng angiotensin;
• Run kéo dài trong giai đoạn làm ấm sau mổ sẽ gây tăng chuyển hóa, tăng nhu cầu tuần hoàn, tăng sản xuất CO và có thể gây các biến chứng về hô hấp;
• Sử dụng thuốc giãn cơ, an thần để điều trị run.

Người bệnh trong quá trình hồi sức tim mạch thường được làm ấm cơ thể trong khoảng 4 – 6 giờ hậu phẫu. Khi cơ thể ấm lên và người bệnh tỉnh dần, mục tiêu hồi sức tim mạch đầu tiên là hỗ trợ hồi phục cơ tim cho đến khi nó hoàn toàn có khả năng độc lập thỏa mãn nhu cầu cơ thể. Trong đó quan trọng nhất là xác định cung lượng tim và cố gắng đưa chỉ số tim về giới hạn bình thường (Chỉ số tim=Cung lượng tim/Diện tích cơ thể).

Giai đoạn đầu nên đưa chỉ số tim lên mức trê 2L/phút/m2 da vì nếu nó quá thấp sẽ gia tăng nguy cơ tử vong. Người bệnh có chỉ số tim thấp sẽ có triệu chứng lâm sàng là da xanh tím và lạnh, bề mặt da xuất hiện các mảng tím (xuất hiện đầu tiên ở trên gối), giảm số lượng nước tiểu và đôi khi có dấu hiệu tổn thương thần kinh, chậm hồi tỉnh sau gây mê. Chỉ số tim thấp và giảm tưới máu ngoại vi là nguyên do dẫn đến tính trạng toan chuyển hóa mức độ vừa (lý do là sự tích lũy acid lactic do thiếu tưới máu mô).

Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO2) của người bình thường là trên 60%. Nếu SvO2 dưới 50% sẽ tăng nguy cơ tử vong. Do đó, chỉ số SvO2 cần phải được xác định cùng với chỉ số tim và hemoglobin. Ở những người bệnh diễn tiến xấu (thường dẫn đến tử vong), SvO2 đóng vai trò quan trọng để đánh giá tình trạng giảm tưới máu mô ngoại vi, đồng thời chỉ số tim ở những bệnh nhân này luôn luôn giảm. Tuy nhiên, Giá trị của SvO2 đôi khi hạn chế vì chỉ số này không mô tả khả năng cân bằng oxy ở các mô có sự phân tách oxy cố định.

Các cơ quan như thận, da và cơ lúc nghỉ có khả năng duy trì sự sống kéo dài khi giảm tưới máu do chúng có thể tăng khả năng phân tách oxy. Ngược lại, tim và não là hai cơ quan có khả năng phân tách oxy bình thường đã gần bằng mức tối đa khi nghỉ ngơi, do đó rất dễ bị tổn thương do thiếu máu nuôi do không đáp ứng khả năng phân tách oxy rộng rãi.

Tăng huyết áp sau mổ là vấn đề khá thường gặp trong quá trình hồi sức tim mạch. Tăng huyết áp có thể là hậu quả của nhiều yếu tố, bao gồm an thần không đầy đủ, thiếu oxy, tăng CO2, kích hoạt các phản xạ tim mạch, tác dụng các thuốc vận mạch. Trong đó, tình trạng co mạch máu quá mức là nguyên nhân thường gặp nhất của tăng huyết áp. Huyết áp không được kiểm soát tốt sẽ làm tăng nguy cơ rách vỡ động mạch chủ, tăng nhu cầu oxy cơ tim, giảm tưới máu mô và gây thiếu máu nội mạc cơ tim.

Đa số bệnh nhân đều cần sử dụng dịch truyền trong quá trình phẫu thuật nên khi chuyển đến khoa ICU người bệnh thường nặng hơn 2-5kg so với trước đó. Lưu lượng nước tiểu cao hơn ở người bệnh có chức năng tim trái tốt. Nếu lưu lượng nước tiểu giảm, thể tích dịch trong lòng mạch hoặc cung lượng tim cũng thường thấp tương ứng. Khả năng bài tiết các hormon chống bài niệu không phù hợp do hậu quả của chấn thương phẫu thuật hoặc người bệnh được chỉ định sử dụng nitroglycerine đường tĩnh mạch, các thuốc giãn tĩnh mạch hoặc giảm hậu gánh. Những yếu tố trên đều có khuynh hướng làm giảm lưu lượng nước tiểu.

Hồi sức tim mạch là quá trình chăm sóc toàn diện, phục hồi chức năng tim mạch sau khi bệnh nhân phẫu thuật tim mạch để giảm nguy cơ biến chứng. Vì thế, người bệnh nên chọn các cơ sở y tế uy tín, có trang thiết bị y tế hiện đại để đảm bảo an toàn tối đa.