Tầm quan trọng của đánh giá nguy cơ trước mổ

Bài viết của BS CKII Phan Phi Tuấn - Trưởng khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc

Phẫu thuật dù lớn hay nhỏ cũng đều có tác động đến cơ thể và gây ra những hậu quả, tương ứng với mức độ phẫu thuật và tình hình sức khỏe bệnh nhân trước mổ. Vì vậy, đánh giá nguy cơ trước mổ nhằm chuẩn bị kỹ cho cuộc mổ để hạn chế biến chứng rất quan trọng, tác động nhiều đến kết quả điều trị.

Mỗi cuộc phẫu thuật - mổ đều có thể đem lại các nguy cơ cho người bệnh. Sau đây là một số nguy cơ thường gặp trong phẫu thuật và cách xử trí để tăng sự an toàn cho cuộc mổ.

Phân suất tống máu – EF (ejection fraction) <35% (bình thường ở mức 55%) là yếu tố nguy cơ tim mạch chống chỉ định đối với trường hợp mổ phiên, không phải tim mạch. Tỷ lệ nhồi máu trong khi phẫu thuật có thể cao ở mức 75-80% và tỷ lệ tử vong do biến cố này cao ở mức từ 50-90%.

Chỉ số Goldman đối với nguy cơ tim được đánh giá như sau:

• 11 điểm nếu có biểu hiện tĩnh mạch cổ nổi (bằng chứng của suy tim xung huyết)
• 10 điểm nếu có nhồi máu cơ tim gần đây (trong vòng 6 tháng)
• 7 điểm đối với ngoại tâm thu thất (≥5 lần /phút) hoặc rối loạn nhịp khác (không phải là nhịp xoang)
• 5 điểm nếu bệnh nhân > 70 tuổi
• 4 điểm đối với bệnh lý ngoại khoa cấp cứu
• 3 điểm đối với hẹp valve động mạch chủ, hoặc bệnh lý nội khoa nghiêm trọng hoặc phẫu thuật tại ngực hoặc bụng

Nguy cơ của các biến chứng tim mạch đe dọa tính mạng chỉ chiếm 1% với tổng điểm trên 5. Nguy cơ biến chứng tim mạch sẽ tăng lên 5% nếu như tổng điểm trên 12, trên 11% nếu như tổng điểm trên 25 và đạt 22% nếu từ 25 điểm trở lên.

Tĩnh mạch cổ nổi gợi ý tình trạng suy tim sung huyết, biểu hiện tệ nhất dự báo cho nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân. Nếu có thể, nên điều trị bằng ức chế men chuyển, ức chế β, các thuốc trợ tim hay lợi tiểu trước khi tiến hành phẫu thuật.

Nhồi máu cơ tim gần đây là yếu tố tiên đoán tiếp đến đối với các biến chứng tim mạch. Tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật đối với trường hợp nhồi máu trong vòng 3 tháng là 40%, sau đó giảm xuống còn 6% sau 6 tháng. Do đó, phương án tốt nhất đó là nên trì hoãn phẫu thuật nếu có thể trong ít nhất 6 tháng, kể từ cơn nhồi máu cơ tim gần nhất. Trường hợp không thể bị trì hoãn mổ, hãy chuyển chăm sóc tại khoa Hồi cứu tích cực ICU để tối ưu hóa chức năng tim mạch cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật.

Lưu ý: Các bác sĩ không nhất thiết phải nhớ các tỷ lệ phần trăm các biến chứng tim mạch nói trên. Thay vào đó, hãy quan tâm đến những yếu tố gây ra nguy cơ tim mạch đối với bệnh nhân cần phẫu thuật.

Thuốc lá là nguyên nhân phổ biến nhất của gia tăng nguy cơ phổi và gây suy giảm thông khí (PCO2 cao, giảm FEV1) hơn là giảm quá trình oxy hóa. Do đó, khi bệnh nhân mổ, tiền sử hút thuốc hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nên được đánh giá kỹ lưỡng. Cách đánh giá như sau:

• Bắt đầu với test chức năng phổi, nếu bất thường, lấy xét nghiệm khí máu động mạch
• Yêu cầu người bệnh ngừng hút thuốc 8 tuần. Trong thời gian này thực hiện một số liệu pháp hô hấp tích cực như vật lý trị liệu, sử dụng thuốc long đờm, làm ẩm không khí nên được tiến hành cho người bệnh trước phẫu thuật.

Dự báo trước tỷ lệ tử vong được phân loại theo hệ thống Child-Pugh. Các yếu tố gồm có theo cách dễ nhớ theo ABCDE đó là: A-Ascites (Báng), B-Bilirubin, C-Clotting (prothrombin time), D - Diet (albumin huyết thanh), và E- Encephalopathy (bệnh não), hệ thống này tiên đoán tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật như sau:

• Tử vong khoảng 40% với bilirubin > 2mg/dL, albumin <3g/dL, prothrombine time >16s, hoặc có bệnh lý não.
• Tử vong khoảng 80-85% nếu như có từ 3 biểu hiện trên (gần 100% nếu như có đồng thời 4 biểu hiện) hoặc bilirubin > 4mg/dL, albumin <2g/dL hoặc nồng độ ammonia máu >150mg/dL.

Khi người bệnh có một trong các yếu tố sau, có thể coi là bị thiếu hụt dinh dưỡng nghiêm trọng:

• Giảm 20% cân nặng trong vòng 6 tháng.
• Albumin huyết thanh <3g/dL
• Mất đáp ứng miễn dịch đối với kháng nguyên da
• Nồng độ transferrin huyết thanh <200mg/dL

Nguy cơ phẫu thuật tăng đáng kể theo những trường hợp này. Thực tế cho thấy, khi người bệnh được hỗ trợ dinh dưỡng trước phẫu thuật khoảng 4-5 ngày (thích hợp vẫn là qua đường ruột) có thể cải thiện đáng kể và 7-10 ngày sẽ là tối

Hôn mê đái tháo đường là một chống chỉ định tuyệt đối với phẫu thuật. Do đó, đối với người bệnh đái tháo đường, cần bổ sung nước, đưa lượng nước tiểu về mức bình thường, và tối thiểu là điều chỉnh một phần tình trạng nhiễm toan và tăng glucose máu trước khi tiến hành phẫu thuật.

Dựa trên cơ sở đánh giá bệnh nhân trước mổ, bác sĩ phẫu thuật và gây mê có thể tiên lượng được tất cả tình huống có thể gây ra. Nếu tình huống xảy ra bất ngờ cũng sẽ có hướng giải quyết thích đáng, từ đó có thể giúp tăng mức độ an toàn của gây mê và phẫu thuật. Do đó, người bệnh phẫu thuật có kết quả tốt hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn, ít có biến chứng cũng như giảm thiểu được viện phí cho người bệnh.

Phỏng theo: USMLE step 2CK, Lecture Notes 2017, surgery, bản dịch tiếng Việt