Cập nhật tiến bộ trong điều trị bệnh lý đa u tủy xương

Đa u tủy xương là một bệnh lý huyết học ác tính đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của tương bào. Bệnh đa u tủy xương nếu không được điều trị có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm cho người bệnh. Bài viết dưới đây sẽ trình bày những tiến bộ trong điều trị bệnh u đa tủy xương.

Tất cả bệnh nhân được xác định chẩn đoán mắc bệnh đa u tủy xương cần điều trị ngay lập tức. Trước khi tiến hành điều trị, bác sĩ chuyên ngành sẽ thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử, tiền sử và chỉ định các xét nghiệm cần thiết, từ đó đánh giá đặc điểm bệnh học, giai đoạn bệnh và phân tầng nguy cơ:

• U tủy xương có nguy cơ cao: U tủy xương có nguy cơ cao bao gồm những bệnh nhân với kết quả lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) có t(4;14), t(14;16), t(14;20), del17p13 hoặc gain1q, những người có lactate dehydrogenase (LDH) ≥2 lần giới hạn trên bình thường và những người có đặc điểm của Leukemia tế bào dòng plasmo.
• U tủy xương có nguy cơ tiêu chuẩn: Bệnh nhân không có bất kỳ đặc điểm bất thường nguy cơ cao về di truyền tế bào thuộc nhóm nguy cơ tiêu chuẩn, bao gồm những bệnh nhân Trisomies, t(11;14) và t(6;14).

Việc điều trị đa u tủy xương cũng như các bệnh lý ác tính khác cần sự phối hợp của nhiều chuyên ngành khác nhau để lựa chọn kế hoạch điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể. Hiện nay chưa có phương pháp đặc hiệu nào chữa lành bệnh đa u tủy xương, tuy nhiên bệnh có thể được kiểm soát trong nhiều năm nếu bệnh nhân được phát hiện và điều trị kịp thời, đúng đắn.

2.1. Hóa trị

Hóa trị là phương pháp sử dụng hóa chất nhằm ức chế sự phát triển và phân chia của tế bào ác tính, tiêu diệt tế bào ác tính. Đây là một trong những phương pháp điều trị bệnh đa u tủy xương.

Sự kết hợp của các loại hóa chất được sử dụng trong điều trị đa u tủy xương có thể kể đến: Cyclophosphamide, Doxorubicin, Melphalan, Etoposide, Cisplatin, Carmustine, Bendamustine,... Thời gian hóa trị phụ thuộc vào kế hoạch điều trị có bao gồm ghép tế bào gốc tạo máu hay không.

Một số khuyến nghị đề xuất kết hợp hóa trị với các liệu pháp điều trị khác như: liệu pháp nhắm trúng đích (như Bortezomib) và steroid (như Prednisone, Dexamethasone).

2.2. Liệu pháp nhắm trúng đích

Đây là liệu pháp điều trị nhắm vào các gen, protein, hay môi trường mô cụ thể tạo điều kiện cho sự phát triển và tồn tại của ung thư. Ưu điểm của liệu pháp nhắm trúng đích là ngăn chặn sự phát triển của các tế bào ung thư nhưng hạn chế tổn thương các tế bào lành tính.

Liệu pháp nhắm trúng đích trong điều trị đa u tủy xương bao gồm:

• Thuốc ức chế Proteasome: Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib
• Thuốc ức chế Histone deacetylase: Panobinostat
• Kháng thể đơn dòng: Elotuzumab, Daratumumab, Isatuximab-irfc
• Thuốc ức chế Nuclear export: Selinexor
• Kháng thể chống lại kháng nguyên trưởng thành của tế bào B (BCMA): Belantamab mafodotin-blmf

2.3. Các loại thuốc khác điều trị bệnh đa u tủy xương

• Thuốc điều hòa miễn dịch, ức chế tăng sinh mạch: Thalidomide, Lenalidomide
• Thuốc chống viêm steroid: Prednisone, Dexamethasone
• Các thuốc chống hủy xương: Bisphosphonates (như Acid zoledronic), Denosumab

2.4. Ghép tế bào gốc (ghép tủy)

Ghép tế bào gốc tạo máu (ghép tủy) là kỹ thuật thay thế tủy xương chứa tế bào ung thư bằng các tế bào gốc tạo máu có tính chuyên biệt cao. Sau khi ghép tủy, các tế bào gốc tạo máu sẽ phát triển thành các tế bào máu khỏe mạnh trong tủy xương, bao gồm cả hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Ghép tủy gồm hai loại là: ghép tế bào gốc tự thân và ghép tế bào gốc đồng loại. Đối với đa u tủy xương, ghép tế bào gốc tạo máu tự thân thường được sử dụng hơn.

Bệnh nhân cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi lên kế hoạch ghép tủy để hạn chế thấp nhất các rủi ro gặp phải. Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện ghép tủy, hóa trị cảm ứng liều cao được tiến hành trước ghép tủy để đảm bảo tiêu diệt tất cả các tế bào ung thư trong tủy xương, lưu hành trong máu cũng như trong các bộ phận khác của cơ thể.

2.5. Vai trò của xạ trị và phẫu thuật trong điều trị đa u tủy xương

Xạ trị là phương pháp sử dụng các hạt hoặc sóng năng lượng cao (tia X, tia gamma,...) để phá hủy các tế bào ung thư. Xạ trị triệu chứng được chỉ định ở những trường hợp đau xương không đáp ứng với điều trị nội khoa trước đó nhằm giảm đau cho bệnh nhân. Tương tự như xạ trị, phẫu thuật thường không phải là phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh lý đa u tủy xương mà chỉ là điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng.

Mục tiêu điều trị đa u tủy xương là loại bỏ u, kiểm soát sự phát triển của khối u và điều trị nâng đỡ các triệu chứng. Phác đồ điều trị đa u tủy xương được cá thể hóa tùy vào triệu chứng lâm sàng, giai đoạn bệnh, phân tầng nguy cơ và toàn trạng của bệnh nhân.

3.1. Phác đồ điều trị đa u tủy xương nguy cơ tiêu chuẩn

Bệnh nhân đủ điều kiện ghép tủy được điều trị bằng phác đồ bộ ba từ 3-6 chu kỳ trước khi thu thập tế bào gốc. Tùy vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân mà bác sĩ sẽ cân nhắc, lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp. Một số phác đồ hóa trị bộ ba thường dùng là:

• Bortezomib, Lenalidomide và Dexamethasone (VRd)
• Daratumumab, Lenalidomide và Dexamethasone (DRd)
• Bortezomib, Cyclophosphamide và Dexamethasone (VCd)
• Bortezomib, Thalidomide, Dexamethasone (VTd)

Sau khi thu thập tế bào gốc, bệnh nhân được khuyến cáo ghép tế bào gốc tạo máu tự thân hơn là ghép tế bào gốc đồng loại hay hóa trị đơn thuần. Quyết định ghép tủy sớm hay muộn được cá nhân hóa tùy vào tuổi tác, nguyện vọng của bệnh nhân, mức độ đáp ứng và khả năng dung nạp với hóa trị ban đầu, cũng như các yếu tố liên quan khác. Tuy nhiên, biến cố có thể xuất hiện khi trì hoãn ghép tủy, khiến bệnh nhân không đủ điều kiện ghép sau này.

• Đối với bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tủy: Đa số bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tủy nên được điều trị với phác đồ bộ ba có Bortezomib từ 8 đến 12 chu kỳ, sau đó duy trì Lenalidomide đơn trị. Liệu trình điều trị được điều chỉnh ở những bệnh nhân không đảm bảo sức khỏe hay không thích hợp với liệu pháp bộ ba.

3.2. Phác đồ điều trị đa u tủy xương nguy cơ cao

Bệnh nhân đa u tủy xương nguy cơ cao được khuyến khích đăng ký tham gia các thử nghiệm lâm sàng nhằm tìm kiếm các phương pháp điều trị mới, bởi vì những bệnh nhân này có xu hướng kém hiệu quả hơn với các lựa chọn điều trị thông thường.

Ngoài thử nghiệm lâm sàng, các chuyên gia sẽ có cách tiếp cận khác nhau trong từng trường hợp cụ thể. Ở những bệnh nhân đủ điều kiện ghép tủy, có thể cân nhắc liệu pháp cảm ứng, sau đó là ghép tế bào gốc tạo máu tự thân và duy trì hai loại thuốc. Những bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tủy có thể được điều trị với phác đồ bộ ba từ 8 đến 12 chu kỳ, sau đó duy trì hai loại thuốc.

3.3. Phác đồ điều trị đa u tủy xương tái phát

Các trường hợp đa u tủy xương tái phát thường được đề xuất điều trị với phác đồ ba thuốc bao gồm kháng thể đơn dòng. Việc lựa chọn phương pháp điều trị đa u tủy xương tái phát bị ảnh hưởng đáng kể bởi các phương pháp điều trị trước đó, mức độ đáp ứng cũng như khả năng kháng lại các tác nhân cụ thể.

Đối với những bệnh nhân đa u tủy xương nhạy cảm với Lenalidomide, trong lần tái phát đầu tiên hoặc thứ hai, phác đồ ba thuốc chứa Lenalidomide thường được đề xuất, chẳng hạn như phác đồ Daratumumab, Lenalidomide và Dexamethasone.

Ngoài ra, sự phát triển của y học đã cho ra đời nhiều loại thuốc mới với những phác đồ điều trị cho đa u tủy xương tái phát, trong đó không thể không kể đến phác đồ bộ ba đường uống Ixazomib, Lenalidomide và Dexamethasone (IRd). Liệu pháp kết hợp này đã được phê duyệt ở Hoa Kỳ và Châu Âu trong điều trị đa u tủy xương tái phát sau khi đã điều trị ít nhất một lần trước đó, phù hợp với bệnh nhân nhạy cảm Lenalidomide. Khi so sánh với Rd (Lenalidomide và Dexamethasone), IRd cải thiện thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) mà không làm tăng độc tính đáng kể.

Tài liệu này được hỗ trợ bởi Takeda