Đánh giá tổn thương tủy cổ cấp

Bài viết của BSCK I Trần Ngọc Thuý Hằng - Bác sĩ Hồi sức - Cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Tổn thương tủy sống đã trở thành dịch bệnh trong xã hội hiện đại. Bất chấp những tiến bộ đạt được trong sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và những cải thiện trong việc nhận biết và điều trị sớm, nó vẫn là một sự kiện tàn khốc, thường gây ra tàn tật nặng và vĩnh viễn. Với tỷ lệ mắc cao nhất ở thanh niên, chấn thương tủy sống (TSCI - traumatic spinal cord injury) vẫn là một vấn đề gây tốn kém cho xã hội; chi phí y tế trực tiếp được tích lũy trong suốt cuộc đời của một bệnh nhân nằm trong khoảng từ 500.000 đến 2 triệu đô la Mỹ.

Hầu hết dữ liệu nhân khẩu học và dịch tễ học liên quan đến TSCI ở Hoa Kỳ đã được thu thập bởi Hệ Thống Chăm Sóc Chấn Thương Tủy Sống và được xuất bản bởi Trung Tâm Thống Kê Chấn Thương Tủy Sống Quốc Gia. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc TSCI trong năm 2010 là khoảng 40/ triệu người mỗi năm, hoặc khoảng 12.400 ca hàng năm, với khoảng 250.000 người sống sót sau TSCI ở Hoa Kỳ vào tháng 7 năm 2005. Các số liệu tương tự cũng được báo cáo ở Canada.

Nguyên nhân của TSCI ở Hoa Kỳ là:

• Tai nạn xe cơ giới: 48%
• Té ng: 16%
• Bạo lực (đặc biệt là vết thương do súng bắn): 12%
• Tai nạn thể thao: 10%
• Khác: 14%Số liệu thống kê hơi khác ở các quốc gia khác. Ở Canada và Tây Âu, TSCI do bạo lực là rất hiếm, trong khi ở các nước đang phát triển, bạo lực thậm chí còn phổ biến hơn. Những người lính được triển khai trong các cuộc xung đột vũ trang cũng có nguy cơ TSCI đáng kể.

Các yếu tố nguy cơ đối với TSCI đã được xác định. Trước năm 2000, đối tượng phổ biến là nam thanh niên với độ tuổi trung bình là 22. Kể từ thời điểm đó, độ tuổi trung bình đã tăng ở Hoa Kỳ lên 37 tuổi vào năm 2010, có lẽ là phản ánh của dân số già. Nam giới tiếp tục chiếm từ 77 đến 80 phần trăm các trường hợp. Rượu đóng vai trò trong ít nhất 25 phần trăm TSCI. Bệnh cột sống tiềm ẩn có thể làm cho một số bệnh nhân dễ bị TSCI hơn. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

• Thoái hóa đốt sống cổ
• Sự mất ổn định của trục Atlantoaxial
• Tình trạng bẩm sinh, ví dụ: khiếm khuyết tủy....
• Loãng xương
• Bệnh khớp cột sống, bao gồm cả viêm cột sống dính khớp hoặc viêm khớp dạng thấp

Hầu hết các chấn thương tủy sống được tạo ra liên quan đến chấn thương cột sống, bao gồm một hoặc nhiều các tổn thương sau:

• Gãy một hoặc nhiều phần tử xương
• Trật khớp ở một hoặc nhiều khớp
• Rách dây chằng
• Vỡ và / hoặc thoát vị đĩa đệm

Tổn thương phản ánh độ mạnh và hướng lực tác động đồng thời cơ chế té ngã sau đó, tạo ra sự uốn cong, xoay, kéo và/hoặc nén của cột sống, cũng như tính dễ bị tổn thương về mặt giải phẫu của các thành phần cột sống. Hầu hết các chấn thương đốt sống ở người lớn liên quan đến cả gãy xương và trật khớp. Cơ chế chấn thương gây ảnh hưởng sự vững của cột sống và nguy cơ làm tổn thương thêm tủy sống.

Các cơ chế chấn thương tủy sống thường bao gồm dạng tổn thương nguyên phát và thứ phát. Tổn thương chính liên quan đến hậu quả tức thì của chấn thương, bao gồm các lực nén, va chạm và chấn thương cắt đối với tủy sống. Trong trường hợp không tổn thương cắt ngang tủy hoặc xuất huyết (cả hai đều tương đối hiếm trong cơ chế chấn thương không xuyên thấu), tủy sống có thể bình thường về mặt bệnh lý ngay sau khi bị chấn thương. Các vết thương xuyên thấu (ví dụ như vết thương do dao và súng bắn) thường tạo ra sự cắt đứt hoàn toàn hoặc một phần tủy sống. Tuy nhiên, một hiện tượng được mô tả ngày càng nhiều là tổn thương tủy sống sau vết thương do đạn bắn nhưng không vào ống sống. Có lẽ, chấn thương tủy sống trong những trường hợp này là do động năng do viên đạn phát ra.

Cơ chế thứ phát, tiến triển của tổn thương tủy thường diễn tiến sau đó, bắt đầu trong vòng vài phút và tiến triển trong vài giờ sau chấn thương. Các quá trình diễn tiến hiện tượng này rất phức tạp và chưa được hiểu đầy đủ. Các cơ chế có thể xảy ra bao gồm thiếu máu cục bộ, thiếu oxy, viêm, phù nề, nhiễm độc kích thích, rối loạn cân bằng nội môi - ion, và quá trình chết tế bào tự nhiên. Hiện tượng tổn thương thứ phát đôi khi biểu hiện trên lâm sàng bằng sự suy giảm thần kinh trong 8 đến 12 giờ đầu ở những bệnh nhân ban đầu có hội chứng tủy không hoàn toàn.

Kết quả của các quá trình thứ phát, phù tủy sống phát triển trong vòng vài giờ sau khi bị thương, trở nên nặng nề nhất trong khoảng thời gian từ ngày thứ ba đến thứ sáu sau khi bị thương, và bắt đầu thuyên giảm sau ngày thứ chín. Tổn thương phù tủy dần dần được thay thế bởi hoại tử xuất huyết trung tâm.

Một bệnh nhân bị chấn thương tủy thường bị đau ở vị trí cột sống bị gãy. Lưu ý, đây không phải là dấu hiệu đủ tin cậy để loại trừ TSCI. Bệnh nhân TSCI thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương gồm chấn thương não và toàn thân kèm theo (ví dụ: tràn máu màng phổi, gãy xương tứ chi, chấn thương trong ổ bụng) dẫn đến hạn chế trong việc đánh giá vị trí đau. Những điều này cũng làm phức tạp việc đánh giá và quản lý ban đầu đối với bệnh nhân TSCI và ảnh hưởng đến tiên lượng.

Khoảng một nửa số TSCI liên quan đến tủy cổ và kết quả là có biểu hiện yếu hoặc liệt tứ chi. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng tủy được phân loại theo Thang điểm của Hiệp hội Chấn thương Cột sống Hoa Kỳ (ASIA)

Tổn thương tủy hoàn toàn - Trong chấn thương tủy hoàn toàn (ASIA độ A), sẽ mất cảm giác 1 vùng ở ngực (ví dụ: cảm giác da chi phối bởi tủy cổ C5 trở lên sẽ mất trong đứt gãy-trật khớp C5-6), mất cảm giác vùng da chi phối bởi đoạn tủy dưới tổn thương cũng như giảm sức cơ. Trong giai đoạn cấp tính, mất phản xạ, không đáp ứng với kích thích bàn chân, và trương lực cơ mềm nhũn. Trường hợp nam giới có TSCI hoàn toàn có thể gây ra rối loạn cương dương. Mất phản xạ bulbocavernosus. Bí tiểu và căng bàng quang.

Tổn thương tủy không hoàn toàn - Trong tổn thương không hoàn toàn (ASIA từ B đến D), tùy theo mức độ tổn thương sẽ giảm cảm giác và vận động tương ứng vùng tủy tổn thương trở xuống chi phối. Thông thường, cảm giác được bảo tồn ở mức độ lớn hơn chức năng vận động vì các vùng cảm giác nằm ở những vùng ngoại vi, ít bị tổn thương hơn ở tủy. Thường còn phản xạ bulbocavernosus và cảm giác hậu môn.

Tỷ lệ tương đối của tổn thương tủy sống không hoàn toàn so với hoàn toàn đã tăng lên trong nửa thế kỷ qua. Kết quả này là do hệ thống chăm sóc và hồi sức ban đầu được cải thiện, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bất động sau chấn thương.

Hội chứng tủy trung tâm - Hội chứng tủy trung tâm cấp tính, được đặc trưng bởi sự suy giảm vận động nhiều hơn không cân xứng ở chi trên so với chi dưới, rối loạn chức năng bàng quang và mức độ mất cảm giác thay đổi dưới vị trí tổn thương tủy.

Hội chứng tủy trước - Tổn thương hai phần ba bụng trước của tủy sống, thường phản ánh tổn thương động mạch tủy sống trước. Tuy nhiên trong chấn thương, người ta thấy rằng thường do tổn thương trực tiếp đến tủy sống trước bởi đĩa đệm hoặc các mảnh xương bị di lệch hơn là tắt nguyên phát động mạch cột sống trước.

Liệt thoáng qua và sốc tủy - Ngay sau khi bị chấn thương tủy sống, có thể mất toàn bộ chức năng tủy sống về mặt sinh lý ứng với vị trí tổn thương, với liệt mềm, tê – mất cảm giác, rối loạn nhu động ruột và bàng quang, và mất hoạt động phản xạ. Ở nam giới, đặc biệt là nam giới khi chấn thương tủy cổ, chứng priapism – rối loạn cương dương có thể phát triển. Tổn thương tủy có thể gây nhịp tim chậm và tụt huyết áp, tình trạng này có thể kéo dài vài giờ đến vài tuần, còn được gọi là sốc tủy.

Người ta tin rằng sự mất chức năng này có thể do mất kali trong các tế bào bị thương ở tủy và sự tích tụ của nó trong không gian ngoại bào, làm giảm khả năng dẫn truyền qua trục. Khi nồng độ kali bình thường hóa trong không gian nội bào và ngoại bào, hiện tượng sốc tủy sống này sẽ biến mất. Các biểu hiện lâm sàng có thể trở về bình thường nhưng phần lớn diễn tiến liệt cứng - phản ánh hình thái tổn thương nặng hơn đối với tủy sống.

Tình trạng tê liệt thoáng qua, sau đó hồi phục hoàn toàn thường gặp ở những bệnh nhân trẻ bị chấn thương thể thao. Những bệnh nhân này nên được đánh giá về bệnh lý cột sống tiềm ẩn trước khi trở lại thi đấu.