Tổng quan về bệnh viêm khớp do vi tinh thể pyrophosphat calci

Các bệnh lý về khớp do nhiều nguyên nhân gây ra, một trong những nguyên nhân thường gặp là do các vi tinh thể gây tổn thương viêm khớp và viêm quanh khớp. Trước kia, khi chưa xuất hiện các trang thiết bị y tế hiện đại, các bác sĩ chưa thể phân biệt được nguyên nhân do loại vi tinh thể nào gây bệnh.

Nhờ sự ra đời của kính hiển vi lưỡng cực vào năm 1961 đã giúp xác định từng loại vi tinh thể và bệnh lý do chúng gây ra. Hai bệnh phổ biến nhất trong đó là bệnh gút và bệnh viêm khớp do tinh thể pyrophosphat calci(CPP).

Bệnh viêm khớp do vi tinh thể là gì? Bệnh viêm khớp do vi tinh thể là tình trạng các khớp bị viêm do sự lắng đọng của các loại tinh thể khác nhau mà không phải do vi khuẩn hay virus gây ra. Các bệnh lý viêm khớp do vi tinh thể thường gặp:

• Bệnh gút do tinh thể monosodium urate - MSU, hay còn gọi là tinh thể urat.
• Nhóm bệnh giả gút gây ra bởi tinh thể pyrophosphat calci (CPP), calci apatit calci oxalat và một số vi tinh thể khác. Trong nhóm này, phổ biến nhất là do tinh thể pyrophosphat calci gây ra.

Bệnh gút và bệnh giả gút do tinh thể CPP là hai bệnh phổ biến và có biểu hiện lâm sàng rất giống nhau gây viêm khớp và phần mềm quanh khớp. Cả hai bệnh đều có mối liên quan đến một số bệnh rối loạn chuyển hóa như cường cận giáp, nhiễm sắt, suy giáp, hạ magie máu, hạ phosphat máu, bệnh amyloid, bệnh nhiễm hemosiderin...

Viêm khớp do tinh thể pyrophosphat calci cũng có liên quan tới yếu tố di truyền, tuổi tác và tình trạng chấn thương, sau phẫu thuật. Ngoài ra bệnh cũng có thể xuất hiện sau khi dùng etidronate - một thuốc điều trị bệnh loãng xương hoặc sau khi chụp mạch.

Bệnh viêm khớp do tinh thể pyrophosphat calci (CPPD) là một bệnh khớp rối loạn chuyển hóa, gây ra bởi sự lắng đọng vi tinh thể pyrophosphat calci tại khớp, sụn xơ và cạnh khớp. Bệnh thường không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, thường chỉ biểu hiện trên phim X-quang.

Tuy nhiên vẫn có trường hợp biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng giống như cơn gút cấp nên có tên là bệnh giả gút. Ngoài ra bệnh còn được gọi là calci hóa sụn khớp do các tổn thương calci hóa sụn hyalin, được phát hiện trên phim X-quang. Các khớp thường bị tổn thương đó là khớp gối, khớp háng và cổ tay.

Bệnh viêm khớp do vi tinh thể pyrophosphat calci có thể biểu hiện cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Năm kiểu biểu hiện thường gặp của bệnh bao gồm:

2.1 Thể không có triệu chứng lâm sàng (lanthanic)

Đây là thể thường gặp nhất và chỉ có thể phát hiện trên hình ảnh X-quang (hình ảnh sụn hyalin hoặc sụn xơ ở khớp gối, hình ảnh sụn xơ của dây chằng tam giác cổ tay, khớp háng, khớp mu).

2.2 Thể giả gút (Acute pseudogout)

Khoảng 25% bệnh nhân gặp phải thể này. Thể giả gút có biểu hiện viêm tại một khớp hoặc nhiều khớp, thường gặp ở khớp gối hoặc khớp cổ tay. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở các khớp khác kể cả khớp ngón xa.

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh giống cơn gút cấp điển hình viêm khớp rõ ràng như: sưng, nóng, đỏ đau. Tình trạng này có thể xuất hiện sau các bệnh nội khoa như: nhồi máu cơ tim, bệnh tim xung huyết, tai biến mạch máu não, chấn thương.

Một số ít trường hợp, bệnh nhân có thể biểu hiện như hội chứng giả nhiễm khuẩn với các triệu chứng viêm khớp cấp, sốt và bạch cầu trong máu tăng cao. Do đó dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn dẫn đến điều trị sai. Khi chọc hút dịch khớp mang xét nghiệm sẽ thấy:

• Dịch viêm nhẹ với số lượng bạch cầu từ 10.000 - 50.000/ml, trong đó trên 90% là bạch cầu trung tính.
• Soi kính hiển vi phân cực sẽ phát hiện được tinh thể hình gậy, đầu tù, không chuyển màu khi thay đổi góc nhìn là tinh thể pyrophosphat calci nằm trong hoặc ngoài tế bào.
• Khi nhuộm Gram sẽ không thấy vi khuẩn.

2.3 Thể giả thoái hóa khớp (Pseudoosteoarthritis)

Khoảng 50% bệnh nhân nằm trong thể này. Bệnh thường biểu hiện ở khớp ngón xa, khớp gối và cột sống tương tự như thoái hóa khớp nguyên phát. Ngoài ra cũng có thể gặp ở khớp vai khớp khuỷu khớp cổ tay.

Trong số này lại có một nửa biểu hiện kết hợp với các cơn giả gút, biểu hiện calci hóa sụn khớp gối. Hình ảnh X-quang cho thấy:

• Gai xương: thường gặp ở đầu xương bàn ngón II,III.
• Calci hóa sụn khớp.

Trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với cường cận giáp, nhiễm thiết huyết tố (hemochromatosis), chấn thương khớp ở những người vận hành máy móc nặng.

2.4 Thể giả viêm khớp dạng thấp (Pseudorheumatoid arthritis)

Chỉ khoảng 5% bệnh nhân biểu hiện thể này. Bệnh nhân sẽ bị viêm khớp bàn ngón, khớp ngón gần đối xứng hai bên, cứng khớp buổi sáng. Trên X-quang cho hình ảnh bào mòn xương, thường kết hợp với calci hóa sụn khớp. Đây là dấu hiệu phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng. Yếu tố dạng thấp thường xuất hiện ở người già.

2.5 Thể giả bệnh lý khớp do nguyên nhân thần kinh (Pseudoneuropathic joints)

Khoảng 5% bệnh nhân biểu hiện thể này. Bệnh nhân thường biểu hiện ở khớp gối với tình trạng hủy hoại khớp nặng, không có bệnh lý thần kinh kèm theo để lý giải cho triệu chứng tổn thương khớp. Sự có mặt của calci hóa sụn khớp sẽ giúp chẩn đoán phân biệt.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp do tinh thể pyrophosphat calci theo Hiệp hội Thấp khớp Mỹ năm 1997:

• Tiêu chuẩn I: tìm thấy tinh thể calcium tại tổ chức hoặc dịch khớp.
• Tiêu chuẩn IIa: phân lập vi tinh thể có một hoặc ba thiết diện không phân cực hoặc phân cực yếu dưới kính hiển vi phân cực
• Tiêu chuẩn IIb: trên X-quang có hình ảnh calci hóa sụn khớp điển hình.
• Tiêu chuẩn IIIa: viêm khớp cấp tính ở khớp gối hoặc các khớp lớn khác.
• Tiêu chuẩn IIIb: viêm khớp mạn tính ở khớp gối, khớp háng, khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay hoặc khớp bàn ngón, đặc biệt nếu kèm theo viêm dữ dội. Các đặc điểm phân biệt với thoái hóa khớp:
• Vị trí ít gặp: khớp cổ tay, khớp bàn ngón khớp khuỷu, khớp vai.
• X-quang: hình ảnh khe khớp cổ tay - quay hoặc khớp đùi - bánh chè hẹp, đặc biệt nếu chỉ có đơn độc triệu chứng này.
• Kén xương dưới sụn.
• Mức độ thoái hóa nặng: tiến triển với hốc dưới sụn, gai xương tân tạo calci hóa dây chằng, đặc biệt gân tam đầu, gân Achilles, mấu chuyển lớn.

Chẩn đoán:

• Chẩn đoán xác định: Khi có yếu tố I hoặc IIa và IIb.
• Trường hợp nghi ngờ: có một yếu tố IIa hoặc IIb.
• Trường hợp gợi ý: khi có một yếu tố IIIa hoặc IIIb.

Bệnh khớp do vi tinh thể pyrophosphat calci có thể kết hợp với một số yếu tố khác cho nên với những bệnh nhân dưới 60 tuổi cần khảo sát một số thông số sau: calcium, magie, phospho phosphatase kiềm, sắt, khả năng gắn sắt toàn thể, transferrin bão hòa và ferritin, hormon kích thích tuyến giáp.

Chỉ định điều trị tùy theo thể bệnh lâm sàng. Cụ thể như sau:

4.1 Thể không có biểu hiện lâm sàng

Thể này không cần điều trị, trừ trường hợp có biểu hiện của các triệu chứng cường cận giáp hoặc nhiễm thiết huyết tố kèm theo. Việc điều trị chỉ nhằm phòng ngừa tổn thương của các cơ quan đích chứ không có khả năng phục hồi các khớp bị tổn thương.

4.2 Thể giả gút

Điều trị viêm khớp cấp tính:

• Thuốc chống viêm không steroid.
• Colchicin: thường sử dụng như điều trị gút cấp, khởi đầu 3mg/ngày chia 3 lần trong 2 ngày. Trong 2 ngày tiếp theo: 2 mg/ngày chia 2 lần. Sau đó sử dụng liều 1 mg/ngày trong 15 ngày để tránh tái phát.
• Các thuốc giảm đau như: paracetamol,...
• Chọc hút dịch khớp, tiêm corticosteroid nội khớp có thể sử dụng trong trường hợp viêm vài khớp lớn và nhỡ.
• Nội soi rửa khớp được chỉ định trong trường hợp các biện pháp trên ít hoặc không có hiệu quả.

Điều trị dự phòng đợt viêm khớp tái phát:

• Colchicin: liều 1 mg/ngày có hiệu quả điều trị dự phòng, giảm tần suất đợt viêm cấp.
• Thuốc chống viêm không steroid.
• Magienium khi dùng kéo dài có hiệu quả dự phòng, giảm tần suất đợ viêm cấp bởi magienium làm tăng độ hòa tan của tinh thể pyrophosphat calci đồng thời magienium là một cofacteur quan trọng của phosphatase kiềm, bởi vậy có tác dụng giảm đau và giảm tần suất cơn viêm khớp cấp.
• Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm như: glucosamin sulfat, diacerein có thể sử dụng kéo dài.

4.3 Thể giả thoái hóa khớp

• Điều trị giống thoái hóa khớp thông thường: thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm. Khi bệnh có biểu hiện đau khớp sử dụng thêm các thuốc chống viêm không steroid và thuốc giảm đau ngắn ngày.
• Corticoid và/hoặc acid hyaluronic tiêm nội khớp cũng đem lại hiệu quả tốt.
• Trong trường hợp thoái hóa khớp nặng, giảm khả năng vận động, có chỉ định thay khớp nhân tạo như những trường hợp khác.

4.4 Thể giả viêm khớp dạng thấp

• Thuốc chống viêm không steroid.
• Thuốc giảm đau
• Tiêm nội khớp như trên.
• Một số trường hợp cần sử dụng corticosteroid liều thấp: Prednisone 5mg/ngày.
• Methotrexate cũng có thể được chỉ định.

Điều trị ngoại khoa: theo lý thuyết có thể lấy các calci hóa khỏi khớp song trên thực tế ít được áp dụng.

Bệnh viêm khớp do tinh thể pyrophosphat calci nhìn chung có tiên lượng tốt, các đợt cấp có thể được quyết nhanh chóng trong khoảng 10 ngày. Tuy nhiên bệnh cũng có thể dẫn tới một số biến chứng như:

• Thoái hóa khớp thứ phát
• Nhiễm khuẩn khớp
• Hội chứng hầm cổ tay chèn ép thần kinh giữa
• Chèn ép tủy sống.

Bệnh viêm khớp do tinh thể pyrophosphat calci có nhiều thể biểu hiện lâm sàng khác nhau, đợt viêm cấp có thể gây nhầm lẫn với gút hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn. Chính vì vậy cần phải thăm khám, kiểm tra kỹ càng trước khi đưa ra chẩn đoán xác định, từ đó mới có thể đưa ra hướng điều trị chính xác và hiệu quả.