Sự tương đồng và khác biệt giữa tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng PPI và viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE) là một tình trạng bệnh lý lâm sàng qua trung gian miễn dịch biểu hiện các triệu chứng của rối loạn chức năng thực quản và tăng bạch cầu ái toan thực quản. Do sự hiện diện của tăng bạch cầu ái toan và đáp ứng với liệu pháp PPI, GERD và PPI-REE đã trở thành những chẩn đoán thay thế phổ biến nhất cho EoE.

Các thuật ngữ viết tắt:

EoE: Eosinophilic esophagitis: Viêm thực quản tăng esinophil

GERD: Gastroesophageal reflux disease: Bệnh lý viêm thực quản trào ngược

IL: Interleukin: yếu tố Interleukin

PPI: Proton pump inhibitor: Thuốc ức chế bơm Proton

PPI-REE: Proton pump inhibitor-responsive esophagal: bệnh lý viêm thực quản đáp ứng thuốc ức chế bơm Proton

Eosinophilia: bạch cầu ái toan

VTQBCAT: viêm thực quản bạch cầu ái toan

1.Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan là gì?

Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE) là một tình trạng bệnh lý lâm sàng qua trung gian miễn dịch biểu hiện các triệu chứng của rối loạn chức năng thực quản và tăng bạch cầu ái toan thực quản với ≥15 bạch cầu ái toan trên một quang trường khi nhìn dưới kính hiển vi trong trường hợp không có các nguyên nhân đã biết khác. Xâm nhập bạch cầu ái toan vào thực quản không phải chỉ có ở EoE, nhưng có trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và một số bệnh lý khác bao gồm tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPI-REE). Do sự hiện diện của tăng bạch cầu ái toan và đáp ứng với liệu pháp PPI, GERD và PPI-REE đã trở thành những chẩn đoán thay thế phổ biến nhất cho EoE.

PPI-REE là tình trạng bệnh nhân có các phát hiện lâm sàng và mô học gợi ý đến EoE, nhưng thuyên giảm hoàn toàn các triệu chứng và tăng bạch cầu ái toan thực quản khi điều trị PPI. PPI-REE được mô tả lần đầu tiên vào năm 2006 khi ba bệnh nhân bị tăng bạch cầu ái toan thực quản, khó nuốt, nuốt thức ăn và nôn mửa được ghi nhận có các phản ứng mô học và triệu chứng với đợt điều trị PPI kéo dài 8 tuần. Vào thời điểm đó, các tác giả đã đặt ra câu hỏi liệu phản ứng lâm sàng này có thể là do viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan dị ứng hay do viêm thực quản dạ dày tá tràng. Kể từ đó, PPI-REE đã được công nhận là một thực thể lâm sàng riêng biệt, với các nghiên cứu tiếp theo chứng minh phản ứng mô học với PPI ở 33-74% bệnh nhân có triệu chứng tăng bạch cầu ái toan thực quản. Do đó, cả hướng dẫn EoE năm 2011 và 2013 đều nói rằng PPI-REE nên được loại trừ ở tất cả bệnh nhân bị tăng bạch cầu ái toan thực quản bằng cách điều trị với liệu trình 8 tuần của bất kỳ PPI nào, thường ở liều 20–40 mg hai lần một ngày, tiếp theo là nội soi để đánh giá phản ứng mô học.

Sự chồng chéo được ghi chép rõ ràng giữa PPI-REE, GERD và EoE dẫn đến những thách thức trong việc phân biệt các điều kiện này. GERD có thể gây ra tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng với liệu pháp PPI, tương tự như PPI-REE. Ngoài tổn thương do axit-peptit, các con đường qua trung gian cytokine đã được đề xuất gây ra viêm thực quản trong GERD và một số con đường này có thể trùng lặp với EoE. Do đó, vẫn là một câu hỏi chưa được giải đáp liệu PPI-REE là một dạng phụ của GERD, một dạng phụ của EoE, hay hoàn toàn là một thực thể lâm sàng khác. Mục đích của bài báo này là thảo luận về các đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô học, cơ chế bệnh sinh và bệnh của PPI-REE, đồng thời làm nổi bật những điểm tương đồng và khác biệt với EoE.

2. Trình bày lâm sàng của PPI-REE

2.1. Các triệu chứng và đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của EoE khác nhau ở người lớn và trẻ em, nhưng nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nó hầu như giống với biểu hiện của PPI-REE. Trẻ bị EoE thường có các biểu hiện ở đường tiêu hóa trên như đau bụng, buồn nôn, nôn, không dung nạp thức ăn và tăng trưởng kém. Ở người lớn, các triệu chứng phổ biến là nuốt thức ăn rắn, rối loạn phản ứng thức ăn, ợ chua và đau ngực không do tim . Không chỉ có các triệu chứng biểu hiện giống nhau ở PPI-REE mà còn có mối liên hệ chặt chẽ với các bệnh dị ứng như hen suyễn và dị ứng ở cả hai tình trạng .

Giống như EoE, PPI-REE có xu hướng chủ yếu xảy ra ở nam giới da trắng. Trong khi một số nghiên cứu đã gợi ý rằng bệnh nhân người lớn mắc PPI-REE có thể già hơn một chút so với bệnh nhân EoE, một phân tích tổng hợp gần đây của 10 nghiên cứu cho thấy rằng hai tình trạng này về cơ bản không thể phân biệt được trên lâm sàng.

2.2. Kết quả nội soi

Vòng thực quản, rãnh tuyến tính, mảng trắng và dịch tiết, mặc dù không phải là chẩn đoán, là những phát hiện nội soi đặc trưng của EoE . Thực quản cũng có thể bị thu hẹp và phát triển thành tắc do xơ hóa lâu ngày. Trong một nghiên cứu tiền cứu lớn, bệnh nhân PPI-REE có kết quả nội soi tương tự, nhưng ít có khả năng bị vòng, hẹp, hẹp và giảm mạch hơn so với bệnh nhân EoE .Tuy nhiên, những khác biệt này không có ý nghĩa thống kê trong phân tích đa biến và không thể dùng để phân biệt EoE với PPI-REE. Một nghiên cứu khác của Moawad và cộng sự cũng không cho thấy sự khác biệt trong kết quả nội soi giữa PPI-REE và EoE.

2.3. Phát hiện mô học

Về mặt mô học, EoE được đặc trưng bởi thâm nhiễm bạch cầu ái toan thực quản với ≥15 bạch cầu ái toan trên môi trường công suất cao. Các phát hiện bổ sung bao gồm sự suy giảm bạch cầu ái toan, vi hấp thu bạch cầu ái toan, tăng sản lớp đáy, sự kéo dài của các chốt rete, các không gian nội bào bị giãn ra (còn gọi là bệnh xốp) và xơ hóa lớp đệm. Giống như các đặc điểm nội soi và lâm sàng, không có sự khác biệt về số lượng bạch cầu ái toan ban đầu hoặc các đặc điểm mô bệnh học liên quan khác để phân biệt PPI-REE (trước khi dùng PPI) với EoE .

Tóm lại, cả nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu trên người lớn và trẻ em bị tăng bạch cầu ái toan thực quản đều không cho thấy sự khác biệt đáng kể về biểu hiện lâm sàng, nội soi và mô học của PPI-REE và EoE. Trong khi những khác biệt nhỏ về các đặc điểm riêng lẻ đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu, sau khi phân tích đa biến, không ai có thể phân biệt EoE với PPI-REE một cách độc lập. Việc thiếu phân biệt lâm sàng này đã thúc đẩy các cuộc điều tra về các phương thức chẩn đoán thay thế.

3. Vai trò của GERD và vai trò của kiểm tra pH thực quản như một công cụ chẩn đoán cho PPI-REE

Do những khó khăn trong việc phân biệt PPI-REE với EoE trên cơ sở lâm sàng, nội soi và mô học, một câu hỏi hợp lý là liệu việc theo dõi độ pH có hữu ích hay không. Sự hiện diện của bạch cầu ái toan trong biểu mô trong sinh thiết thực quản đã được đề xuất như một tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thực quản trào ngược hơn 30 năm trước và kể từ đó, người ta đánh giá cao rằng GERD có thể liên quan đến mức độ cao của bạch cầu ái toan thực quản. Do đó, người ta có thể giả thuyết rằng GERD làm cơ sở cho PPI-REE. Có thể có một mối quan hệ phức tạp giữa trào ngược, EoE và tăng bạch cầu ái toan thực quản, và các hướng dẫn ban đầu về EoE được coi là phản ứng PPI là một dấu hiệu của GERD. Trong khi các bệnh nhân riêng lẻ với PPI-REE có thể có một số đặc điểm gợi ý GERD (ví dụ như thoát vị lớn, viêm thực quản ăn mòn, các triệu chứng chủ yếu là ợ chua, lớn tuổi, không có biểu hiện dị ứng, đáp ứng với PPI), phần lớn bệnh nhân được báo cáo mắc PPI-REE có nhiều kiểu hình lâm sàng EoE hơn là hình ảnh GERD.

Một số nghiên cứu kiểm tra xét nghiệm pH trong PPI-REE chứng minh rằng sự hiện diện hoặc không có tiếp xúc với axit thực quản bệnh lý không dự đoán một cách đáng tin cậy phản ứng PPI . Trong một nghiên cứu tiền cứu của Francis và cộng sự trên 51 đối tượng có> 15 bạch cầu ái toan trên một quang trường, những người có nghiên cứu pH bất thường được điều trị bằng liệu pháp PPI liều cao (hai lần một ngày), trong khi những người có nghiên cứu pH bình thường được điều trị bằng steroid tại chỗ. Khoảng 2/3 số bệnh nhân có xét nghiệm theo dõi pH thực quản bình thường, cho thấy rằng trào ngược axit có khả năng không phải là nguyên nhân gây tăng bạch cầu ái toan thực quản. Trong số những người bị trào ngược axit bất thường, gần 40% không đáp ứng mô học với điều trị PPI. Kết quả tương tự cũng được thấy trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Dranove và cộng sự, trong đó 59% bệnh nhân có nghiên cứu theo dõi pH thực quản dương tính không đáp ứng mô học với liệu pháp PPI. Do đó, tiếp xúc với axit bất thường không phải là nguyên nhân dẫn đến nhiều trường hợp PPI-REE, và xét nghiệm pH dương tính không dự đoán chính xác phản ứng của tăng bạch cầu ái toan thực quản đối với PPI.

Xét nghiệm pH thực quản bình thường cũng là một yếu tố dự báo kém về đáp ứng PPI đối với bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan thực quản. Trong một số nghiên cứu về những bệnh nhân được sinh thiết thực quản với ≥15 bạch cầu ái toan trên một quang trường và không có trào ngược axit bệnh lý bằng cách theo dõi pH thực quản, 18–45% đáp ứng với liệu pháp PPI. Mức độ đáp ứng PPI này với một nghiên cứu pH bình thường lập luận chống lại GERD hoặc căn nguyên dựa trên axit trong nhiều trường hợp. Do đó, dữ liệu hiện có không hỗ trợ xét nghiệm pH như một yếu tố dự báo hữu ích về đáp ứng PPI cho bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan thực quản.

PPI-REE chỉ mới được công nhận gần đây và kiến ​​thức về tình trạng này đang nhanh chóng phát triển. Ban đầu, PPI-REE được cho là có mối quan hệ rất mật thiết, cụ thể là một biểu hiện của GERD. Trong khuôn khổ ban đầu này, GERD và EoE được coi là các điều kiện riêng biệt và PPI-REE có thể trùng lặp với GERD nhưng không phải với EoE. Tuy nhiên, tác động qua lại giữa GERD, EoE, PPI-REE và tăng bạch cầu ái toan thực quản hiện nay được biết là phức tạp với sự chồng chéo đáng kể và có thể được khái niệm hóa lại theo một số cách. Dữ liệu mới xuất hiện cho thấy PPI-REE có nhiều điểm tương đồng với EoE và trên thực tế không thể phân biệt được EoE trong biểu hiện lâm sàng, nội soi và mô học của nó. Về mặt cơ học, biểu hiện mô của các dấu hiệu viêm như MBP, eotaxin-3 và tryptase giống như ở EoE. Cả hai điều kiện đều có chung một cấu hình biểu hiện di truyền rất giống nhau, nhưng có khả năng các gen được chọn biểu hiện khác biệt trong PPI-REE và EoE có thể dự đoán phản ứng PPI. Trong khi có nhiều bằng chứng cho thấy PPI-REE có thể là một dạng phụ của EoE, cần phải làm sáng tỏ thêm về lịch sử tự nhiên của bệnh, cơ sở qua trung gian miễn dịch, liều lượng tối ưu của phác đồ PPI và hiệu quả lâu dài của việc sử dụng PPI. Quan trọng hơn, mô tả PPI-REE như một loại phụ của EoE có thể có ý nghĩa lâm sàng về mặt quản lý bệnh, có thể liên quan đến PPI như là phương pháp điều trị đầu tiên cho tất cả bệnh nhân EoE và chỉ chuyển sang steroid và liệu pháp ăn kiêng ở những người không đáp ứng. Mặc dù dữ liệu vẫn chưa hỗ trợ đầy đủ cho sự thay đổi mô hình rõ ràng như vậy, nhưng sự phát triển nhanh chóng của các định nghĩa EoE và sự thay đổi trong cách hiểu về PPI-REE ngụ ý rằng việc sửa đổi các thuật toán chẩn đoán và quản lý có thể sẽ xảy ra trong tương lai, sự phát triển nhanh chóng của các định nghĩa EoE và sự thay đổi trong cách hiểu về PPI-REE ngụ ý rằng các sửa đổi đối với các thuật toán chẩn đoán và quản lý có thể sẽ xảy ra trong tương lai sự phát triển nhanh chóng của các định nghĩa EoE và sự thay đổi trong cách hiểu về PPI-REE ngụ ý rằng các sửa đổi đối với các thuật toán chẩn đoán và quản lý có thể sẽ xảy ra trong tương lai.

Tài liệu tham khảo

1. Swathi Eluri , MD 1, 2 và Evan S. Dellon , MD MPH. PPI-responsive esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis: More similarities than differences. Curr Opin Gastroenterol. 2015 Tháng 7; 31 (4): 309–315.
2. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. The Journal of allergy and clinical immunology. 2011;128(1):3–20. e6. quiz 1–2. Epub 2011/04/12. [PubMed] [Google Scholar]
3. 2. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE) The American journal of gastroenterology. 2013;108(5):679–692. quiz 93. Epub 2013/04/10. [PubMed] [Google Scholar]