Áp xe đường gan mật: Chẩn đoán và điều trị

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Võ Thị Thùy Trang - Bác sĩ Nội soi tiêu hóa, Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi tiêu hóa.

Áp xe đường gan mật hay áp xe gan đường mật là tổn thương dạng hoại tử do viêm của các biểu mô gan và đường mật tập trung thành từng đám tổ chức. Quá trình viêm dẫn đến các tổn thương dạng áp xe có thể là viêm cấp tính nặng nề hoặc viêm mạn tính xảy ra trong thời gian dài.

Nhiễm trùng và áp xe tại gan có tần suất cao hơn so với áp xe tại hệ thống đường mật. Bệnh áp xe gan đường mật có thể xảy ra ở mọi nhóm tuổi, không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Áp xe gan đường mật thường gặp ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng đường mật, phẫu thuật lấy sỏi đường mật. Tổng trạng bệnh nhân bị áp xe gan đường mật thường xấu với suy kiệt, sốt cao, thay đổi huyết động và tri giác, đau tức bụng. Điều trị áp xe gan đường mật cần được thực hiện tích cực để giảm nhẹ các triệu chứng và giải quyết nguyên nhân bên dưới.

Tác nhân gây áp xe đường gan mật là các vi sinh vật gây bệnh, xâm nhập vào mô tế bào của hệ thống gan mật và gây viêm nhiễm. Ở nước ta, áp xe gan đường mật được gây ra do các tác nhân có tính nhiệt đới, chia làm hai nhóm chính

• Amip

Amip chủ yếu gây các ổ áp xe gan với các tổn thương lan tỏa hoặc khu trú. Các tổ chức viêm gan do amip tăng dần kích thước và gây tắc các nhánh mạch máu đến nuôi, dẫn đến hoại tử mô và tạo thành các tổ chức mủ hay các ổ áp xe. Tổ chức hoại tử do amip gây ra có màu socola đặc trưng. Ổ áp xe gan thường có nhiều vách, thành dày và gồ ghề. Nếu nằm sát bao gan, ổ áp xe có thể lan rộng và gây vỡ bao trong quá trình tăng kích thước.

• Vi khuẩn

Vi khuẩn gây áp xe gan đường mật là tác nhân phổ biến hơn. Tắc nghẽn đường mật do sỏi là yếu tố thuận lợi cho quá trình nhiễm trùng đường mật và tạo thành các ổ áp xe. Giai đoạn đầu, các tổ chức viêm khu trú, dịch mật đục và có thể có mủ. Khi quá trình tắc nghẽn tại đường mật không được giải quyết, nhiễm trùng diễn tiến nặng nề hơn đưa đến sự hình thành các ổ áp xe. Hệ thống đường mật trong gan cũng bị tắc nghẽn, ứ mật và gây viêm gan. Áp xe gan đường mật do vi khuẩn thường được hình thành với số lượng nhiều, rải rác nhiều vị trí, kích thước không quá lớn.

Áp xe đường gan mật là một bệnh lý nhiễm trùng nặng, vì thế các triệu chứng trên lâm sàng thường rầm rộ và mang tính chất định hướng bệnh. Bệnh nhân toàn thân suy kiệt, sốt cao và mệt mỏi nhiều. Các tổn thương tại gan và đường mật có ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa, khiến người bệnh sụt cân, gầy guộc.

Đau bụng vùng gan: Điển hình người bệnh sẽ có cảm giác đau hạ sườn phải tương ứng với vị trí của gan và hệ thống đường mật trong ổ bụng, có thể lan lên vai phải. Đau tăng lên khi hít thở sâu hoặc khi cử động. Nếu khối áp xe nằm sát bao gan, dưới bề mặt da có thể quan sát thấy khối phồng, ấn đau nhiều.

Biểu hiện của tắc đường mật trên lâm sàng có thể phát hiện vàng da, vàng kết mạc mắt, nước tiểu vàng đậm và phân bạc màu. Tùy vào mức độ tắc mật mà các triệu chứng có thể thay đổi các mức độ khác nhau.

Thăm khám phát hiện tăng kích thước gan, ấn chạm đau nhiều, rung gan dương tính. Gan lớn rõ thấy trong áp xe gan do amip.

Nếu áp xe gan vỡ vào màng phổi phải, người bệnh có thể có các biểu hiện của viêm phổi màng phổi như đau ngực, âm phế bào giảm, gõ đục đáy phổi phải.

Bệnh áp xe đường gan mật được chẩn đoán dựa vào sự phối hợp giữa việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng của áp xe gan đường mật đa dạng và đặc hiệu nên có vai trò định hướng một tình trạng bệnh lý tại hệ thống gan mật. Các phương tiện cận lâm sàng được sử dụng để chẩn đoán chắc chắn và đánh giá mức độ nặng cũng như các biến chứng của bệnh. Một số xét nghiệm và phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường dùng bao gồm:

• Công thức máu: Bạch cầu tăng ưu thế neutrophil gợi ý một tình trạng viêm.
• Tốc độ lắng máu, protein viêm C, procalcitonin cũng tăng cao trong áp xe gan đường mật.
• Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là amip, có thể chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể kháng amip trong máu.
• Chụp X quang bụng đứng giúp loại trừ các bệnh cảnh gây đau bụng cấp tính khác và gợi ý một tình trạng bất thường tại gan với các hình ảnh bóng gan lớn, cơ hoành bên phải nằm cao hơn so với bình thường và mờ góc sườn hoành nếu có biến chứng viêm màng phổi.
• Siêu âm bụng: Phát hiện được vị trí, kích thước của các ổ áp xe.
• Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Là phương tiện được ưu tiên lựa chọn để chẩn đoán áp xe gan đường mật vì độ chính xác cao và không xâm lấn. Các đặc điểm của khối áp xe như vị trí, kích thước, bao vỏ, mức độ chèn ép các cơ quan được khảo sát với hình ảnh rõ nét.
• Chọc dò hút mủ từ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm: Bệnh phẩm được lấy để làm xét nghiệm cấy tìm vi khuẩn gây bệnh và thực hiện kháng sinh đồ. Bên cạnh đó, chọc dò hút mủ còn có vai trò trong việc điều trị.

Áp xe đường gan mật được điều trị bằng hai phương pháp chính là điều trị nội khoa bằng thuốc và điều trị ngoại khoa bằng can thiệp thủ thuật, phẫu thuật. Việc lựa chọn chiến lược điều trị khác nhau ở từng bệnh nhân, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, đáp ứng của người bệnh và các biến chứng và bệnh lý khác kèm theo. Một số trường hợp cần có sự phối hợp giữa việc sử dụng thuốc và can thiệp thủ thuật, phẫu thuật mới đạt được hiệu quả điều trị.

Áp xe gan do amip đáp ứng tốt với các thuốc chống amip nếu bệnh được chẩn đoán trong giai đoạn sớm với các tổn thương khu trú. Một số thuốc chống amip có tác dụng tốt là metronidazole, tinidazole. Đôi khi, áp xe gan do amip gây ra cần được chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh vì dễ bị bội nhiễm thêm các nhóm vi khuẩn khác. Đối với áp xe đường gan mật do vi khuẩn, kháng sinh là phương tiện chính để điều trị. Các nhóm thuốc kháng sinh tiêu diệt được vi khuẩn Gram âm được ưu tiên lựa chọn khi bước đầu điều trị theo kinh nghiệm. Lý tưởng nhất, kháng sinh nên được sử dụng theo kết quả kháng sinh đồ. Các biện pháp điều trị chống sốc như tăng thể tích dịch truyền, sử dụng thuốc vận mạch cần được áp dụng khi bệnh nhân có biến chứng sốc nhiễm trùng.

Phương pháp ngoại khoa bao gồm chọc hút dẫn lưu ổ mủ, phẫu thuật lấy sỏi và phẫu thuật giải quyết ổ áp xe. Chọc hút mủ được áp dụng khi các khối áp xe lớn, nằm nông dưới da giúp làm sạch và giảm áp lực trong khối áp xe, đồng thời lấy bệnh phẩm cấy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Phẫu thuật giải quyết ổ áp xe thường được lựa chọn thực hiện bằng phẫu thuật mở ổ bụng để đảm bảo giải quyết sạch các tổ chức hoại tử. Trong những trường hợp nặng nề, khi áp xe gan đóng kén với thành dày, lan tỏa nhiều vị trí, phẫu thuật viên sẽ cân nhắc về việc cắt gan. Lấy sỏi trong đường mật để tái lưu thông và hạn chế tái phát bệnh áp xe đường gan mật.