Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) quy định: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
I. ĐỐI TƯƠNG, MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG BHYT
1. Đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Điều 12 Luật BHYT có 6 nhóm:
1) Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng;
2) Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;
3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng;
4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng;
5) Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế;
6) Đối tượng khác.
2. Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT
Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT được quy định tại Điều 13 Luật BHYT và Điều 6 Nghị định số 188/NĐ-CP, được tóm tắt như sau:
1) Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương tháng, tiền lương hưu, tiền trợ cấp thất nghiệp, mức tham chiếu, tùy thuộc vào nhóm đối tượng. Trong đó người lao động đóng 1/3, người sử dụng lao động đóng 2/3; Ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng cho một số nhóm đối tượng; Quỹ BHXH đóng cho một số đối tượng; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình, từ người thứ 2 trở đi được giảm dần mức đóng.
2) Được lựa chọn tham gia BHYT trong một số trường hợp:
Một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự nêu trên;
Người lao động đồng thời có nhiều hợp đồng lao động thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động làm căn cứ tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc;
Người thuộc nhiều đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì được lựa chọn tham gia theo đối tượng có mức hỗ trợ cao nhất;
II. THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
1. Thẻ BHYT
Thẻ BHYT được quy định tại Điều 16 Luật BHYT và Điều 13 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP được tóm tắt như sau:
1) Thẻ bảo hiểm y tế có mã số bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp bằng bản điện tử, bản giấy và có giá trị pháp lý như nhau. Mỗi người chỉ được cấp một mã số bảo hiểm y tế.
2) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng:
Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng; Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; Nhóm do ngân sách nhà nước đóng: Tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
Người hưởng trợ cấp thất nghiệp thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng hoặc nhóm tự đóng bảo hiểm y tế lần đầu tiên tham gia bảo hiểm y tế hoặc đã tham gia bảo hiểm y tế nhưng không liên tục từ 90 ngày trở lên thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng đủ bảo hiểm y tế;
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó; Trường hợp trẻ em sinh từ ngày 30 tháng 9 trở về trước thẻ BHYT có giá trị từ ngày sinh đến hết ngày 30 tháng 9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi; Trường hợp trẻ sinh sau ngày 30 tháng 9 thẻ BHYT có giá trị từ ngày sinh đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi. Người đã hiến bộ phận cơ thể người Thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi lấy bộ phận cơ thể hiến.
3. Đăng ký KCB ban đầu:
Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản; có quyền thay đổi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trong 15 ngày đầu của mỗi quý.
III. THỦ TỤC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT quy định tại Điều 28 Luật BHYT và Điều 37, 38 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP được tóm tắt như sau:
1. Người tham gia BHYT khi KCB phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó theo một trong các hình thức sau:
- Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT.
- Thẻ BHYT bản điện tử hoặc bản giấy. Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc mã số BHYT, phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh thân nhân (CCCD, hộ chiếu, VNeID mức độ 2, hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã hoặc cơ quan, tổ chức có thẩm quyền.
- Trẻ em dưới 6 tuổi: Chỉ cần xuất trình thẻ BHYT bản giấy hoặc bản điện tử hoặc mã số BHYT; nếu chưa có thẻ thì xuất trình giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp. Đối với trẻ vừa sinh, cha hoặc mẹ hoặc thân nhân của trẻ ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án hoặc người đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận trên hồ sơ bệnh án trong trường hợp trẻ không có cha, mẹ hoặc thân nhân.
- Trường hợp cấp cứu phải xuất trình các giấy tờ theo quy định trước khi kết thúc đợt điều trị.
- Trường hợp khám lại phải có thêm Giấy hẹn khám lại
- Trường hợp chuyển cơ sở KCB phải có thêm Phiếu chuyển cơ sở KCB BHYT
2. KCB đúng quy định
Để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, người tham gia BHYT khi đi KCB cần phải:
- Có đủ thủ tục KCB.
- Đến đúng nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc đến cơ sở KCB được ghi trên Giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Trường hợp cấp cứu thì được đến cơ sở KCB bất kỳ.
IV. PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BHYT
Phạm vị được hưởng và mức hưởng BHYT được quy định tại Điều 21, 22 Luật BHYT và Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP được tóm tắt như sau:
1. Phạm vi được hưởng:
Người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán các chi phí KCB, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Chi phí vận chuyển người bệnh đối với một số đối tượng ưu tiên trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa; Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
2. Mức hưởng:
2.1. Trường hợp KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định hoặc cấp cứu, mức hưởng BHYT được quy định theo tỷ lệ phần trăm chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT, tùy thuộc vào nhóm đối tượng.
a) 100% chi phí KCB đối với:
- Đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng: người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn, v.v..
- Chi phí phí một lần KCB thấp hơn 15% mức tham chiếu.
- KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu.
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
b) 95% chi phí KCB đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo, v.v..
c) 80% chi phí KCB đối với: Các đối tượng khác (bao gồm người lao động theo hợp đồng).
2.2. Trường hợp KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, không đúng quy định về chuyển tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng nêu trên:
a) 100% mức hưởng trong trường hợp:
- KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tại Phụ lục I và II Thông tư 01/2025/TT-BYT
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi KCB nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu
- KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu;
- KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản;
- KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện.
- KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương;
b) 50% mức hưởng từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, trong trường hợp:
- KCB ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm hoặc trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
- KCB ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
c) 40% mức hưởng khi KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu, trừ các trường hợp nêu trên.
V. THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người tham gia BHYT được quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật BHYT và từ Điều 54 đến Điều 60 Nghị Định số 188/2025/NĐ-CP được tóm tắt như sau:
1. Trường hợp được thanh toán trực tiếp
- Chưa xuất trình được thông tin thẻ bảo hiểm y tế, thẻ BHYT trong trường hợp: cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong; thẻ BHYT chưa được cấp, cấp lại, bị cấp sai thông tin, bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa không phải lỗi của người tham gia BHYT;
- Thay đổi mức hưởng BHYT lên cao hơn nhưng chưa được hưởng;
- Cấp cứu tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT;
- Tự mua thuốc, thiết bị y tế thuộc danh mục được thanh toán trực tiếp (như Thuốc hiếm, Thiết bị y tế loại C hoặc D theo quy định…).
2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:
- Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
- Các giấy tờ là bản chụp (photocopy), bao gồm:
- Thẻ BHYT hoặc mã số BHYT (trong trường hợp có thông tin về thẻ điện tử) và giấy tờ chứng minh nhân thân
- Giấy ra viện, hoặc Phiếu KCB, hoặc Sổ KCB của lần KCB đề nghị thanh toán (bản chụp có đóng dấu treo của cơ sở KCB)
- Đơn thuốc (nếu có)
- Hóa đơn và bảng kê chi phí
- Đối với trường hợp tự mua thuốc, thiết bị y tế, hồ sơ cần bổ sung: Phiếu chỉ định thiết bị y tế; Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế do cơ sở KCB cấp.
Hồ sơ thanh toán được nộp trên Cổng dịch vụ công quốc gia, qua ứng dụng của cơ quan BHXH, nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính đến cơ quan BHXH nơi người bệnh cư trú, hoặc nơi cấp thẻ, hoặc nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB nơi bệnh nhân điều trị.
Chi phí thanh toán trực tiếp được trả bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản theo số tài khoản cá nhân của người bệnh được cung cấp tại văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp.
3. Mức thanh toán trực tiếp
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng đối với trường hợp: Trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế, đối tượng quân đội, công an, cơ yếu; học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài; Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; Dân quân thường trực .
Tùy theo trường hợp cụ thể khác, quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 đến 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh.
Đối với thuốc, thiết bị y tế: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh, mua bán nhưng không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất khi thực hiện thanh toán đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp thuốc, thiết bị y tế có quy định về tỷ lệ, mức, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo mức, tỷ lệ, điều kiện thanh toán.
Văn bản tham khảo
1) Luật số 22/VBHN-VPQH ngày 26/02/2025 của Quốc hội ban hành Luật bảo hiểm y tế.
2) Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/07/2025 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
3) Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Để hiểu rõ hơn về quyền lợi của mình, mời quý khách hàng đọc thêm TẠI ĐÂY.
Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.
