Lưu ý trong điều trị xơ gan giai đoạn mất bù

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ tiêu hóa, Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng.

Xơ gan mất bù là giai đoạn sau của xơ gan, khi mà gan đã bị tổn thương nặng nề. Điều trị xơ gan mất bù nhằm phục hồi chức năng gan, dự phòng biến chứng và tiến triển của bệnh.

Xơ gan là tổn thương gan mạn tính không hồi phục, gây ra do nhiều nguyên nhân, đặc trưng trên mô bệnh học bởi sự xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tế bào gan, hình thành các nốt (nodule) có cấu trúc bất thường.

Xơ gan chia làm 2 giai đoạn:

• Giai đoạn tiềm tàng (còn bù).
• Giai đoạn tiến triển (mất bù).

Xơ gan mất bù (decompensated) là giai đoạn sau của xơ gan (giai đoạn III và IV) nên bệnh còn được gọi là giai đoạn muộn của bệnh xơ gan hay xơ gan cổ trướng. Ở giai đoạn xơ gan mất bù, gan bị tổn thương nặng nề, các mô xơ lan tỏa gần như hết toàn bộ gan, các tế bào bình thường không thể bù trừ chức năng cho các phần tế bào bị tổn thương. Gan mất hoàn toàn các chức năng, nguy cơ hôn mê gan, suy gan và tử vong.

• Hồi phục chức năng gan.
• Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn mê gan.
• Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa.

3.1. Thuốc điều trị cụ thể

• Rối loạn đông máu: Sử dụng vitamin K trong 3 ngày, nếu tỉ lệ prombin không tăng thì dừng sử dụng. Truyền huyết tương tươi nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu.
• Tăng đào thải mật: Ursolvan, Cholestyramin (Questran)
• Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù hoặc kèm tràn dịch các màng.
• Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500 ml/ ngày
• Vitamin nhóm B: Có thể uống hoặc tiêm.
• Lợi tiểu: Nếu bệnh nhân có phù hay cổ trướng thì bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày tăng dần. Có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày.

3.2. Dự phòng tiên phát và thứ phát của xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày:

Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn tĩnh mạch thực quản, có thể dùng thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc như Propranolol. Nếu bệnh nhân có nguy cơ cao thì phương án thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng có thể được cân nhắc.

3.3. Điều trị cổ trướng

Đối với cổ trướng ít và vừa, tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần.

• Trong trường hợp cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở tiến hành dùng thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8 - 10g/l dịch cổ trướng tháo đi.
• Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị ( là khi mà phải dùng lợi tiểu liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng): Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumine 8g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan.
• Ngoài ra, cần chú ý theo dõi điện giải đồ 3 - 7 ngày/lần cho bệnh nhân, kết hợp với chế độ hằng ngày:
• Hạn chế lượng muối hàng ngày <2g/ngày (<22 mmol/ngày)
• Hạn chế nước: < 1 lít/ ngày
• Theo dõi cân nặng và nước tiểu hàng ngày.

3.4. Điều trị nguyên nhân

Xử lý nguyên nhân là nền tảng điều trị xơ gan mất bù, làm chậm tiến trình phát triển của bệnh, nâng cao hiệu quả điều trị.

• Nguyên nhân do rượu: Tuyệt đối không uống bia rượu. Ở bệnh nhân xơ gan mất bù do rượu, mặc dù khó đạt được, việc kiêng rượu vẫn là nền tảng điều trị, điều này làm chậm tiến triển bệnh và tăng khả năng điều trị hiệu quả, bao gồm cả ghép gan.
• Xơ gan do vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C: ức chế sự nhân lên của vi rút viêm gan, điều trị viêm gan siêu vi.
• Xơ gan do suy dinh dưỡng: điều chỉnh chế độ ăn uống, ăn đủ chất đạm trong mỗi bữa ăn hàng ngày
• Xơ gan do béo phì: kiểm soát cân nặng phù hợp
• Xơ gan do nhiễm hóa chất độc hại: ngừng tiếp xúc với nguồn hóa chất độc hại

Giãn mạch máu ngoại vi là giả thuyết được đưa ra lần đầu vào năm 1988 và được xem như là sinh lý bệnh nền tảng của nhiều biến chứng xơ gan mặc dù không phải là tất cả.

• Cơ chế gây giãn mạch máu đã được xác định là do sự tổng hợp các chất giãn mạch một cách bất thường ở lớp nội mạc.
• Cơ chế bên dưới của giãn mạch máu trong trường hợp này là do sự dịch chuyển vi khuẩn (sự di chuyển vi khuẩn và những sản phẩm của nó từ ruột đến các hạch mạc treo và các tạng bên ngoài ruột).
• Ba yếu tố làm xuất hiện sự dịch chuyển vi khuẩn đó là: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, những thay đổi về thành phần và số lượng hệ vi sinh đường ruột; suy giảm cơ chế bảo vệ của hệ miễn dịch ở thành ruột và các hạch lympho lân cận.

4.1. Giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc

Những loại thuốc này làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và là cơ sở chính cho điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát của xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày.

4.2. Giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng phương pháp thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong (TIPS)

Phương pháp điều trị hiệu quả nhất để giảm áp lực tĩnh mạch cửa là đặt TIPS. Bên cạnh những hệ quả về huyết động, nhiều bằng chứng cho thấy phản ứng viêm giảm sau khi đặt TIPS.

Các chỉ định lâm sàng chính hiện nay đối với đặt TIPS là xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày và những đợt tái phát (tái phát ít nhất ba lần trong 12 tháng qua) hoặc báng bụng kháng trị.

4.3. Điều trị giãn mạch:

• Can thiệp dựa vào kháng sinh
• Những kháng sinh không hấp thu hoặc hấp thu kém làm thay đổi môi trường vi sinh đường ruột và ít ảnh hưởng đến hệ thống đã được dùng nhiều thập kỷ trong dự phòng tiên phát và thứ phát cho bệnh nhân xơ gan mất bù có nhiễm khuẩn.
• Can thiệp không dựa vào kháng sinh
• Một số nghiên cứu hiện nay cho thấy tính hiệu quả trong việc điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan.

4.4. Điều trị giãn tĩnh mạch dựa trên những cơ chế hạ lưu

Tác động đến các con đường hạ lưu của chuyển dịch vi khuẩn, như kích hoạt tế bào miễn dịch, giải phóng cytokine tiền viêm và tổn thương oxy hóa, trong đó statin và albumin là những tác nhân quan trọng đầu tiên cho các cơ chế hạ lưu cực kỳ phức tạp đang xen nhau.

Thuốc statin

Ngoài tác dụng hạ lipid, statin sở hữu nhiều tính chất như: chống oxi hóa, chống xơ hóa, chống viêm và cải thiện rối loạn chức năng nội mô.

Statin làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa thông qua cải thiện tính giãn mạch tuần hoàn trong gan liên quan nội mô mạch máu.

Statin có hiệu quả tốt cho các bệnh gan mãn tính bởi các nguyên nhân khác nhau, làm giảm xơ gan và ung thư gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn và tình trạng mất bù trên bệnh nhân đã xơ gan.

Hiệu quả của statin phụ thuộc vào liều, thường dùng nhất là atorvastain và fluvastain. Hiện nay, còn có một nhóm thuốc mới là nitrostatin, có thể khắc phục được nguy cơ tiêu cơ vân của một số thuốc nhóm statin này.

Albumin người

Với bệnh nhân gan xơ gan, thông thường Albumin máu giảm.

Albumin người hiện đang được sử dụng trong các biến chứng của xơ gan mất bù, như phòng ngừa rối loạn chức năng tuần hoàn do chọc tháo dịch màng bụng và rối loạn chức năng thận do viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát.