Cấp cứu tràn dịch màng tim

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II, Bác sĩ cao cấp Đoàn Dư Đạt - Bác sĩ Nội tổng hợp – Khoa khám bệnh và Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.

Tràn dịch màng ngoài tim cấp là một bệnh lý ít gặp, tần suất bệnh chỉ chiếm khoảng 0.1% trên tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm khoảng 5% trên tổng số bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì cơn đau ngực. Tuy nhiên đây là một bệnh lý hết sức nguy hiểm, vì vậy việc cấp cứu tràn dịch màng tim kịp thời sẽ giúp bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn.

Màng tim (màng ngoài tim) bao gồm ngoại tâm mạc và thượng tâm mạc, giữa 2 lớp này bình thường có chứa 10 - 50ml dịch. Dịch màng tim được hấp thu bởi hệ thống bạch huyết của lồng ngực.

Màng tim giúp hạn chế sự giãn quá mức của các buồng tim. Bên cạnh đó, màng tim còn giúp giữ quả tim có vị trí ổn định trong lồng ngực, làm cho quả tim hoạt động trơn tru, hạn chế ma sát và là hàng rào ngăn cản vi khuẩn.

Bình thường, trái tim của chúng ta được bao quanh bởi một lớp bọc và tạo ra một khoang màng ngoài tim có chứa dịch. Khi tình trạng dịch ở màng ngoài tim tăng lên sẽ gây chèn ép tim cấp tính (tim như đang bơi đuối sức trong một bể nước), các buồng tim không thể giãn nở được, máu không về tim được và tim co bóp không hiệu quả. Từ đó dẫn đến tình trạng tụt huyết áp và có thể gây tử vong nếu bệnh nhân không được cấp cứu kịp thời.

Các nguyên nhân gây tràn dịch màng tim như sau:

• Phản ứng viêm màng tim: viêm nhiễm do vi khuẩn, virus;
• Tràn dịch màng ngoài tim xảy ra khi dòng chảy của chất dịch màng ngoài tim bị chặn lại, có máu tích tụ trong màng ngoài tim;
• Suy tim;
• Bệnh động mạch vành gây nhồi máu cơ tim có biến chứng;
• Suy giáp;
• Lupus ban đỏ;
• Viêm khớp dạng thấp;

• Xơ cứng bì;
• Bệnh cơ tim;
• Ung thư di căn, đặc biệt là ung thư phổi, ung thư vú, u ác tính, bệnh bạch cầu không Hodgkin’s lymphoma, bệnh Hodgkin, ung thư màng ngoài tim hoặc tim;
• Việc xạ trị trong ung thư nếu tim nằm trong khu vực tác động của tia bức xạ;
• Việc hóa trị liệu ung thư cũng có thể dẫn đến tràn dịch màng tim.

Tràn dịch màng tim thường không có triệu chứng hoặc đôi khi bệnh nhân chỉ bị đau âm ỉ, cảm giác đè ép nặng ngực, đau ngực vùng sau xương ức, đau tăng khi hít thở sâu, giảm nhẹ khi bệnh nhân nằm hoặc ngồi cúi người về phía trước. Tuy nhiên nếu dịch màng tim có số lượng ít thì triệu chứng thường khó thấy, nếu dịch có số lượng nhiều sẽ thấy các dấu hiệu như nghe tiếng tim mờ, dấu hiệu của Edward (gõ đục, tiếng thổi phế quản) và ran phổi do chèn ép thứ phát. Thăm khám cận lâm sàng cần thực hiện để chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim không có dấu ép tim:

• Điện tâm đồ (ĐTĐ): điện thế thấp lan tỏa, luân phiên điện học gặp trong trường hợp dịch màng tim nhiều.
• Chụp tim phổi: Bóng tim không thay đổi khi dịch dày 1 đến 2mm, tim to khi dịch màng tim nhiều hơn 250ml.
• Siêu âm tim: đây là phương pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim
• Xét nghiệm khác: siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ.
• Xét nghiệm dịch màng tim: ở trường hợp dịch nhiều có chọc hút dẫn lưu thì cần tìm trực khuẩn lao, xét nghiệm sinh hóa, vi khuẩn và tế bào học.

• Cung lượng tim thấp: biểu hiện bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ hoặc có thể ngất xỉu, giảm thể tích nước tiểu, khó thở, chèn ép ngực, chán ăn gầy sút khi tràn dịch màng ngoài tim mạn tính.
• Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhịp tim nhanh, thở nhanh, thông thường nếu lượng dịch trong khoang màng ngoài tim nhiều gây ép tim thường không nghe thấy tiến tiếng cọ màng ngoài tim, chủ yếu nghe tiếng tim mờ, thậm chí không nghe thấy tiếng tim.
• Triệu chứng giống suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi.
• Tụt huyết áp, mạch đảo (huyết áp giảm thấp hơn 10mmHg khi hít vào sâu).

Các dấu hiệu ép tim gồm:

• Có dịch ở khoang màng ngoài tim (khoảng trống khi siêu âm tim).
• Giãn tĩnh mạch chủ dưới hơn 50% khi bệnh nhân hít vào sâu, biểu hiện này có độ nhạy 97% nhưng độ đặc hiệu chỉ 40% khi chẩn đoán ép tim.
• Tâm thất trái giả phì đại.

Tóm lại, triệu chứng lâm sàng điển hình là tam chứng BECK: tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt và tiếng tim mờ. Cận lâm sàng cần thực hiện để chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu ép tim:

• Siêu âm tim qua thành ngực: bắt buộc khi nghi ngờ có ép tim
• Thông tim phải: áp dụng ở nơi có thực hiện tim mạch can thiệp.

• Khi xác định tràn dịch màng ngoài tim không có dấu ép tim cần tiến hành điều trị bệnh nguyên và kiểm soát các biến động về huyết động do dịch màng tim gây ra.
• Chỉ định chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da trong các trường hợp ung thư, nhiễm vi khuẩn, nấm. Lưu ý, chọc dịch màng ngoài tim không nên thực hiện ở các trường hợp dịch màng tim ít.

• Người bệnh cần được nhập viện và được chọc dẫn lưu dịch trong màng ngoài tim qua da nhanh chóng để giải áp trong điều kiện cấp cứu, đây là phương pháp ít xâm lấn hơn so với các phương pháp khác và chỉ cần sự chuẩn bị tối thiểu. Chọc dẫn lưu là điều trị duy nhất cần thực hiện nhanh chóng.
• Tiến hành điều trị nội khoa bằng cách bồi hoàn nước điện giải, sử dụng thuốc để nâng huyết áp nếu bệnh nhân có tụt huyết áp như: Norepinephrine, Dobutamine... cần tránh các thuốc giãn mạch như Nitroglycerine, Nitroprusside...
• Nong màng ngoài tim bằng bóng qua da (tim mạch can thiệp): áp dụng khi bác sĩ cấp cứu có nhiều kinh nghiệm và ở bệnh nhân ung thư gây tràn dịch màng ngoài tim.
• Phẫu thuật dẫn lưu dịch màng ngoài tim (nếu cơ sở y tế có trung tâm mổ tim): áp dụng trong trường hợp tràn dịch màng tim phức tạp, sau mổ hay tái phát tràn dịch...

Chọc hút dẫn lưu màng ngoài tim là phương pháp điều trị tích cực, cần tiến hành nhanh chóng và đúng kỹ thuật, đảm bảo cứu sống bệnh nhân, giảm thiểu biến cố.

• Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ cấp cứu
• Đặt đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân
• Monitor theo dõi: điện tâm đồ, SpO2...
• Gây mê (ở bệnh nhân kích thích...)
• Atropin được tiêm cho bệnh nhân
• Siêu âm kiểm tra ngay trước khi chọc dịch màng ngoài tim.
• Đặt sonde dạ dày nếu dạ dày chướng hơi
• Sát trùng vùng chọc bằng Povidine 10%
• Gây tê vùng chọc bằng Lidocain 1%.

Bệnh nhân nằm tư thế Fowler (45 độ so với phương ngang).

Tỷ lệ gặp khoảng 4-40%, bao gồm:

• Rối loạn nhịp tim
• Chọc vào động mạch vành
• Chọc vào động mạch vú trong trái
• Tràn máu màng phổi
• Tràn khí màng phổi
• Tràn khí màng tim
• Tổn thương gan
• Huyết khối tắc kim
• Không hút được dịch dù đầu kim trong khoang màng ngoài tim
• Chọc vào buồng tim: máu đông.

Tràn dịch màng tim tuy hiếm gặp nhưng nếu không được thăm khám và điều trị kịp thời có thể để lại biến chứng nguy hiểm, thậm chí có nguy cơ tử vong. Vì thế khi có dấu hiệu tràn dịch màng tim bệnh nhân cần đến các trung tâm y tế để thăm khám và điều trị.