Chẩn đoán và xử trí viêm thanh quản cấp ở trẻ em

Bài viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Phạm Thị Vân Hạnh - Trung tâm Nhi - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Bệnh viêm thanh quản cấp tính hay gặp ở trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi, thường vào mùa lạnh. Tuỳ theo nguyên nhân có thể gây bệnh cảnh lâm sàng mức độ khác nhau, có thể từ nhẹ đến rất nặng, gây cơn khó thở thanh quản xảy ra đột ngột về đêm, bệnh cần được thăm khám và điều trị kịp thời, ngăn ngừa biến chứng.

Viêm thanh quản là bệnh lý viêm cấp tính thanh quản, biểu hiện đặc trưng là thở rít, khàn tiếng và ho vang (ho ông ổng) do hiện tượng viêm ở dây thanh âm. Bệnh hay gặp ở trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi, thường vào mùa lạnh.

Tuỳ theo nguyên nhân có thể gây bệnh cảnh lâm sàng mức độ khác nhau, có thể từ nhẹ đến rất nặng, gây cơn khó thở thanh quản xảy ra đột ngột về đêm

Viêm thanh quản gây khó thở thanh quản là một cấp cứu hô hấp ở trẻ em.

• Nguyên nhân do virus: Parainfluenza (á cúm -70%), virus cúm A, virus nhóm myxovirus , Adenovirus, ECHO virus.
• Nguyên nhân do vi khuẩn (H.influenzae, Streptococcus.pneumonial, Staphylococcus.aureus), bạch hầu là vi khuẩn hay gây viêm thanh quản
• Nguyên nhân do nấm
• Điều kiện thuận lợi: Hoạt động gắng sức của dây thanh âm (nói quá nhiều, quá to, khóc, ho nhiều). Trào ngược dạ dày thực quản, dị ứng, khói thuốc, lạnh

3.1 Lâm sàng

• Giai đoạn đầu, trẻ sốt nhẹ, ho, sổ mũi, sau 1 đến 3 ngày đột ngột xuất hiện ho vang, khàn tiếng hoặc mất tiếng và khó thở thanh quản. Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo tuổi, mức độ nặng và nguyên nhân gây bệnh.
• Trẻ lớn: Đau họng, khàn tiếng, mất tiếng
• Trẻ nhỏ dễ mắc bệnh hơn do dễ mẫn cảm hơn, đường thở hẹp và có cấu trúc khác biệt so với người lớn. Lâm sàng thường nặng, vật vã kích thích, li bì, hạch cổ to, sốt và có các triệu chứng cúm, có thể khó nuốt, nôn, họng đau và khô, ho ông ổng
• Các biểu hiện lâm sàng gây ra do hiện tượng phù nề thanh quản, khí quản gây tắc nghẽn đường hô hấp, phù nề dây thanh âm.
• Khám toàn trạng: Thường tỉnh, dấu hiệu nhiễm trùng thường nhẹ. (Nếu tình trạng nhiễm trùng nặng cần phân biệt với nguyên nhân do vi khuẩn).
• Khám hô hấp: Trẻ có tiếng thở rít thì thở vào (thở rít thanh quản Stridor- là tiếng thở có âm độ cao ở thì thở vào, xuất hiện khi đường thở bị chít hẹp). Trường hợp nặng có thể có dấu hiệu suy hô hấp.
• Cần khám họng kỹ tìm giả mạc để phát hiện bệnh bạch hầu thanh quản

3.2 Chẩn đoán xác định khó thở thanh quản

Dựa vào 3 triệu chứng chính và 4 triệu chứng phụ:

3 triệu chứng chính gồm:

• Khó thở thì hít vào, khó thở chậm.
• Có tiếng rít thanh quản (Cornage)
• Co kéo cơ hô hấp, chủ yếu vùng trên và dưới xương ức, rút lõm lồng ngực

4 triệu chứng phụ:

• Thay đổi giọng nói, tiếng khóc, tiếng ho (khàn tiếng, mất tiếng.
• Đầu gật gù khi thở, mỗi lần thở vào đầu ngửa ra sau.
• Sụn thanh quản nhô lên khi hít vào.
• Nhăn mặt và nở cánh mũi.

Khi bị viêm Thanh – Khí – Phế quản – Phổi. Biểu hiện khó thở thanh quản, xen kẽ với các biểu hiện của khó thở do phế quản – phổi (thở nhanh, nông, khó thở hỗn hợp cả hai thì và phổi có ran ẩm).

3.3 Chẩn đoán mức độ khó thở thanh quản

Chia 3 mức độ từ nhẹ đến nặng

Nhẹ (độ 1): Toàn trạng tỉnh táo, tiếng rít thanh quản nhẹ, thở rít khi khóc, gắng sức. Tiếng ho vang, còn trong hay hơi rè, khàn tiếng. Biểu hiện khó thở thanh quản chưa điển hình, chưa co kéo hoặc chỉ co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ.

Trung bình (độ II): Trẻ kích thích, vật vã, hốt hoảng nhưng chưa có biểu hiện thiếu oxy. Mất tiếng, nói không rõ từ, Tiếng ho ông ổng, biểu hiện khó thở thanh quản điển hình, có tiếng thở rít thanh quản rõ cả khi nghỉ, co kéo các cơ hô hấp mức độ trung bình.

Nặng (độ III):

• Trẻ rất mệt, lờ đờ hay vật vã, tim đập nhanh, da tái, vã mồ hôi .
• Khó thở dữ dội, có biểu hiện tình trạng thiếu o xy nặng, tím tái. Thở nhanh, nông, rối loạn nhịp thở.
• Mất tiếng hoàn toàn, khóc hoặc nói không thành tiếng, phào phào. Không ho thành tiếng hoặc không ho được.
• Thở rít năng khi nghỉ ngơi nhưng cũng có thể không nghe rõ tiếng rít khi tắc nghẽn nặng,
• Phổi giảm thông khí, co lõm ngực nặng (hõm trên và dưới xương ức).

3.4 Xét nghiệm: Không đặc hiệu

• Công thức máu
• X quang cổ thẳng, nghiêng. X quang ngực xác định tổn thương phổi hay dị vật đường thở. Hình ảnh hẹp hạ thanh môn (dấu hiệu nóc nhà thờ - Steeple sign)
• Nội soi thanh khí quản: không thường quy, chỉ nội soi tìm nguyên nhân khi:
• Cần chẩn đoán phân biệt dị vật đường thở.
• Khó thở thanh quản tái phát
• Thất bại điều trị nội khoa

3.5 Chẩn đoán phân biệt

• Dị vật đường thở: Khó thở thanh quản đột ngột, khai thác bệnh sử thường có hội chứng xâm nhập. Trẻ xuất hiện từng cơn ho, khò khè, khó thở, không liên quan đến thay đổi thời tiết. X quang có hình ảnh xẹp phổi, phổi ứ khí hoặc trung thất bị đẩy lệch
• Áp xe thành sau họng: Có biểu hiện nhiễm trùng nặng, trẻ sốt cao, đau họng, không nuốt được, thường có hạch cổ, khám họng thành sau họng đầy.
• Viêm nắp thanh môn cấp: Sốt cao đột ngột, sau vài giờ, trẻ nhanh chóng có biểu hiện khó thở thanh quản, có kiểu ngồi đặc biệt cúi ra trước (tư thế ngửi hoa), có chảy nước bọt. Xử trí: Tuyệt đối không được ép buộc trẻ nằm xuống vì động tác này có thể làm trẻ ngừng thở. Trên X quang cổ nghiêng có hình ảnh phù nề vùng thượng thanh môn (dấu ngón tay).
• Cơn Tetani: Cơn co thắt thanh quản cấp tính, gặp ở trẻ nhỏ bị còi xương.
• Bạch hầu thanh quản: (ciêm Thanh quản + tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng), có thể khởi phát từ từ nhưng khi có giả mạc gây tắc thì khó thở dữ dội. Khám họng có giả mạc dai, khó bóc tách, dễ chảy máu. Xác định bằng lấy dịch họng soi tươi, cấy tìm vi khuẩn bạch hầu.
• Viêm khí quản do vi khuẩn: Thường do phế cầu hoặc HI. Trẻ thường sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng kèm dấu hiệu tắc nghẽn hô hấp trên.
• Viêm thanh quản do sởi: Có biểu hiện viêm long đường hô hấp, mọc ban trình tự kiểu ban sởi, có yếu tố dịch tễ (vụ dịch, có tiếp xúc trẻ bị sởi...).
• Khó thở thanh quản mạn tính:
• Thở rít thanh quản bẩm sinh do mềm sụn thanh quản, dị dạng sụn thanh quản.
• Hẹp thanh quản mạn tính: Sau chấn thương hoặc hẹp do u máu, dị dạng bẩm sinh.
• U nhú thanh quản: Là loại u nhú, lành tính ở thanh quản, u phát triển nhanh, tái phát gây khó thở thanh quản từ từ. Chẩn đoán nhờ soi thanh quản.

Thông thường bệnh kéo dài 5-7 ngày, nặng nhất ở ngày 2. Viêm thanh quản có thể lan xuống dưới gây tổn thương tuỳ theo vị trí:

• Viêm thanh khí quản cấp
• Viêm thanh khí phế quản: Hay gặp ở trẻ nhỏ, thường khởi đầu bằng nhiễm virus sau có bội nhiễm vi khuẩn thêm. Khởi phát giống với viêm thanh quản đơn thuần, khó thở hỗn hợp. Biểu hiện lâm sàng nặng thường nặng. Nội soi có phù nề tại hạ thanh môn, chít hẹp lòng thanh quản và khí quản có hình nón quay xuống dưới. Điều trị nhập viện, dùng kháng sinh
• Viêm thanh khí phế quản phổi: Biểu hiện nặng với các triệu chứng phối hợp viêm thanh khí phế quản với viêm phổi, có thể gây tắc nghẽn đường thở.

5.1 Chỉ định nhập viện

• Viêm thanh quản nặng với thay đổi ý thức, suy hô hấp nặng, phổi thông khí kém
• Viêm thanh quản trung bình/nặng.
• Viêm thanh quản không cải thiện với epinephrine và kháng viêm ban đầu.
• Viêm thanh quản có kèm sốt, có dấu hiệu nhiễm độc hay mất nước nặng.
• Viêm thanh quản ở trẻ dưới 6 tháng tuổi

5.2 Điều trị viêm thanh quản cấp

Tuỳ theo mức độ khó thở, có sốt hay không, đánh giá lại sau 10 – 15 phút xứ trí. Lưu ý tìm và xử trí nguyên nhân khó thở thanh quản.

Khó thở thanh quản nhẹ (độ I):

• Có thể điều trị ngoại trú
• Dexamethasone uống liều duy nhất (0,15 mg/kg – tổng liều tối đa 10 mg) hoặc Prednisone 2mg/kg trong 2-3 ngày, cần tái khám mỗi ngày. có thể thay thế bằng khí dung Budesonide 2mg (đặc biệt khi trẻ đang nôn hoặc có chống chỉ định Corticoid đường toàn thân như đang bị thuỷ đậu, lao, xuất huyết tiêu hoá, loét dạ dày..)
• Không cần sử dụng epinephrine khí dung
• Không chỉ định kháng sinh khi chưa có bằng chứng nhiễm khuẩn
• Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho, uống nhiều nước.
• Theo dõi các dấu hiệu nặng như: Thở rít khi nằm yên, khó thở, tím tái, mất tiếng, khó nuốt, sốt cao, mệt mỏi, triệu chứng nặng lên hoặc bệnh kéo dài trên 7 ngày.

Khó thở thanh quản trung bình(độ II):

• Nhập Viện
• Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, phát hiện sớm dấu hiệu suy hô hấp
• (Chỉ điều trị ngoại trú nếu cải thiện tốt với thuốc kháng viêm và khí dung Adrenalin, đồng thời có đủ điều kiện để theo dõi sát).
• Dexamethason tiêm tĩnh mạch, liều 0,6mg/kg/ một lần, có thể lặp lại sau 6-12 giờ nếu cần; hoặc cho uống với liều 0,15mg/kg/ngày, hoặc khí dung Budesonide 1-2 mg/liều duy nhất nếu có chống chỉ định dùng Corticoide toàn thân. Sau 2 giờ nếu không cải thiện xem xét khí dung Adrenalin, kháng sinh nếu chưa loại nguyên nhân nhiễm khuẩn.
• Khí dung Adrenalin 1/1000, 2-5 ml hoặc liều 0,4 – 0,5 ml/kg (tối đa 5 ml), trẻ dưới 4 tuổi = 2ml

Khó thở thanh quản nặng (độ III):

• Điều trị nội trú, nằm tại khoa cấp cứu, chống viêm phù nề cần dùng Adrenalin phối hợp Corticoid
• Năm đầu cao, tránh quấy khóc vì làm tăng phù nề thanh quản gây khó thở nhiều hơn.
• Thở oxy đảm bảo SpO2 > 95%.
• Khí dung Adrenalin 1/1000 2-5ml hoặc 0,4-0,5ml/kg (tối đa 5ml), có thể lặp lại liều 2 sau 30 phút – 1 giờ nếu còn khó thở nhiều và sau đó 1-2 giờ nếu cần, tối đa 3 liều; Adrenalin chống chỉ định trong tứ chứng Fallot và bệnh lý cơ tim của tâm thất gây tắc đường ra vì có thể gây giảm cung lượng tim đột ngột
• Khí dung Hydrocortisone 10mg/kg hoặc Budesonide 2mg (4 ống) mỗi 12 giờ, tối đa 4 liều
• Dexamethason 0,6 mg/kg tiêm tĩnh mạch 1 lần, có thể lặp lại sau 6-12 giờ. Hoặc Corticoid 1-2 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch
• Kháng sinh Cefotaxim hay Ceftriaxone trong 5 ngày.
• Hội chẩn chuyên khoa Tai Mũi Họng khi không đáp ứng khí dung Adrenalin hoặc cần chẩn đoán phân biệt, tìm nguyên nhân khó thở.
• Chỉ định đặt nội khí quản khi thất bại với khí dung Adrenalin và tiêm tĩnh mạch Dexamethason. Trẻ vẫn còn tím tái, lơ mơ kiệt sức, cơn ngừng thở. Khi đặt nội khí quản, nên chọn cỡ nội khí quản nhỏ hơn bình thường 0,5 -1mm. Thường có thể rút nội khí quản sau 24 đến 48 giờ. Nên ưu tiên chọn đặt nội khí quản hơn mở khí quản.

5.3 Chỉ định kháng sinh

Trong trường hợp nghi viêm thanh quản do vi trùng (biểu hiện sốt cao đột ngột, vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc). Kháng sinh lựa chọn Amoxicillin + A.Clavulanic. Trường hợp nặng lựa chọn điều trị bằng Ceftriaxone 100 mg/kg//ngày chia 2 lần

5.4 Điều trị hỗ trợ

• Trấn an sự sợ hãi, giảm căng thẳng, cho trẻ nghỉ nơi yên tĩnh, tránh để trẻ la khóc nhiều, tránh gắng sức
• Cho trẻ uống nhiều nước ấm, chườm ấm vùng cổ, đắp cồn
• Tránh các chất kích thích, đồ uống có ga, có vị cay nóng
• Giữ ấm cho trẻ, nhất là vùng cổ, ngực.
• Bổ sung dinh dưỡng, tăng sức đề kháng

• Thở rít khi nằm yên
• Xuất hiện khó thở
• Trẻ mệt nhiều
• Há miệng thở, chảy nước miếng
• Sốt cao trên 39 độ C
• Cơn khó thở thanh quản kéo dài trên 3 ngày

• Tỉnh táo
• Hết thở rít lúc nghỉ
• Hết biểu hiện suy hô hấp, SpO2 bình thường
• Ăn uống được.

• Tiêm vắc-xin phòng cúm và bạch hầu
• Thực hiện phòng tránh các nhiễm khuẩn hô hấp cấp: (giữ ấm cổ ngực, uống nước ấm, tránh tiếp xúc với người bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tăng cường dinh dưỡng,vệ sinh mũi họng)
• Phát hiện sớm trẻ bị viêm Thanh quản để xử trí

Là lĩnh vực trọng điểm của hệ thống Y tế Vinmec, Khoa Nhi luôn mang lại sự hài lòng cho Quý khách hàng và được các chuyên gia trong ngành đánh giá cao với:

• Quy tụ đội ngũ y bác sĩ về Nhi khoa: gồm các chuyên gia có trình độ chuyên môn cao (giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, thạc sĩ), giàu kinh nghiệm, từng công tác tại các bệnh viện lớn như Bạch Mai, 108.. Các bác sĩ đều được đào tạo bài bản, chuyên nghiệp, có tâm - tầm, am hiểu tâm lý trẻ. Bên cạnh các bác sĩ chuyên khoa Nhi trong nước, khoa Nhi còn có sự tham gia của các chuyên gia nước ngoài (Nhật Bản, Singapore, Úc, Mỹ) luôn tiên phong áp dụng những phác đồ điều trị mới nhất và hiệu quả nhất.
• Dịch vụ toàn diện: Trong lĩnh vực Nhi khoa, Vinmec cung cấp chuỗi các dịch vụ khám - chữa bệnh liên hoàn từ Sơ sinh đến Nhi và Vaccine,... theo tiêu chuẩn Quốc tế để cùng bố mẹ chăm sóc sức khỏe bé từ khi lọt lòng đến tuổi trưởng thành
• Kỹ thuật chuyên sâu: Vinmec đã triển khai thành công nhiều kỹ thuật chuyên sâu giúp việc điều trị các căn bệnh khó trong Nhi khoa hiệu quả hơn: phẫu thuật thần kinh - sọ, ghép tế bào gốc tạo máu trong điều trị ung thư.
• Chăm sóc chuyên nghiệp: Ngoài việc thấu hiểu tâm lý trẻ, Vinmec còn đặc biệt quan tâm đến không gian vui chơi của các bé, giúp các bé vui chơi thoải mái và làm quen với môi trường của bệnh viện, hợp tác điều trị, nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh.