Điều trị bệnh thận mạn trên bệnh nhân tiểu đường type 2

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Hùng - Bác sĩ điều trị bệnh Nội tiết - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Đái tháo đường type 2 là bệnh mạn tính phổ biến chiếm khoảng 80% trong số người bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường type 2 là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, nếu người bệnh không được điều trị tích cực.

Bệnh thận đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ của đái tháo đường, thường có diễn biến chậm từ giai đoạn tiểu đạm vi thể đến đại thể và cuối cùng là hội chứng ure huyết tăng cao.

Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh của tổn thương thận bao gồm:

• Tăng đường huyết: tăng đường huyết là điều kiện cần thiết, tuy không phải là duy nhất để cho tổn thương thận phát triển, tổn tại và tiến triển. Ổn định đường huyết làm chậm xuất hiện tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường, làm cải thiện và ngăn ngừa tiến triển của tổn thương thận đến xơ hóa cầu thận
• Tăng lọc cầu thận: ở bệnh nhân đái tháo đường, trực tiếp làm tăng lắng đọng các chất ở vùng ngoài tế bào, qua cơ chế tăng bộc lộ TGF-β, gây căng dãn tế bào trung mô, tăng hoạt hệ renin-angiotensin, và hệ thống protein kinase C.
• Tăng huyết áp: thúc đẩy tiến triển bệnh thận do đái tháo đường, ngược lại, kiểm soát tốt huyết áp làm giảm tiến triển đến tiểu albumin và từ tỉểu albumin vi lượng thành đại lượng.
• Tiền sử gia đình và yếu tố di truyền

Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ khác như: nam giới, hút thuốc lá, cân nặng thấp lúc sinh, béo phì,...

Kiểm soát bệnh thận tiến triển trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 cần đòi hỏi phương pháp điều trị tích cực về mọi mặt bao gồm:

2.1 Kiểm soát đường huyết

Việc duy trì kiểm soát đường huyết ổn định rất quan trọng khi bệnh thận tiến triển. Hơn nữa, kiểm soát đường huyết tốt sẽ giúp giảm nguy cơ phát triển các bệnh lý võng mạc và thần kinh do đái tháo đường.

Mục tiêu điều trị:

• HbA1c khoảng 7% để phòng ngừa và trì hoãn biến chứng mạch máu nhỏ trong đó có biến chứng thận.
• HbA1C > 7%: ở những bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, có nhiều bệnh lý đi kèm ảnh hưởng lên đời sống. Cần tránh hạ đường huyết làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân này.

Các thuốc điều trị hạ đường huyết sẽ tùy thuộc và từng giai đoạn của bệnh thận mạn như:

• Nếu bệnh nhân suy thận (GFR < 60ml/ph/1.73 m2 da): cần điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận, phương pháp điều trị thay thế thận và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Không sử dụng metformin, insulin tác dụng kéo dài ở bệnh nhân suy thận.
• Nếu bệnh nhân đang điều trị thay thế thận: Do đường máu được lọc qua màng lọc thận nhân tạo, nên ngày bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng, cần giảm liều insulin kèm hoặc không kèm tăng chế độ dinh dưỡng ở những ngày này. Đối với bệnh nhân thẩm phân phúc mạc với dịch lọc glucose, cần được tăng liều insulin tiêm hoặc dùng insulin trong dịch lọc. Bệnh nhân ghép thận nếu có dùng tacrolimus, và steroid, đường huyết dễ tăng cao, hoặc bệnh nhân có nguy cơ dễ bị đái tháo đường do thuốc xuất hiện sau ghép thận.

2.2 Kiểm soát huyết áp

Kiểm soát huyết áp chính là vấn đề then chốt trong việc làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh thận mạn. Mục tiêu huyết áp với GFR >15ml/phút/1,73m2: <130/80mmHg. Thuốc ưu tiên chọn cho mọi bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bệnh thận mạn từ giai đoạn 1-4 đều có chỉ định hạ huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu.

2.3 Kiểm soát lipid máu

Tăng lipid máu rất hay gặp trong bệnh đái tháo đường type 2, là nguy cơ dẫn tới bệnh tim mạch và tử vong do nhồi máu cơ tim tăng cao. Kiểm soát tốt rối loạn lipid máu sẽ làm giảm biến chứng mỡ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường biến chứng thận.

Nguyên tắc và biện pháp điều trị tương tự của hướng dẫn ATP-III chung dành cho người trưởng thành. Mục tiêu bao gồm: LDL <100mg/dL, Non-HDL-cholesterol < 130 mg/dL. Các loại thuốc điều trị như:

• Thuốc giảm LDL- Cholesterol: ví dụ như statin hoặc statin/ezetimibe. Đối với bệnh nhân đái tháo đường đã chạy thận nhân tạo không khởi đầu dùng statin. Atorvastatin 10 - 20mg/ ngày.
• Nhóm fibrate: khi mức lọc cầu thận < 60ml/ph/1.73 m2 cần giảm liều và không sử dụng khi độ mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m2. Niacin giảm liều khi mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m2.

2.4 Thay đổi chế độ sinh hoạt

Thay đổi chế độ sinh hoạt và dinh dưỡng là biện pháp nền tảng rất quan trọng trong việc điều trị bệnh thận tiến triển. Các biện pháp thay đổi chế độ sinh hoạt cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 trên bệnh thận mạn bao gồm:

• Kiểm soát cân nặng, tránh thừa cân: hạn chế carbohydrate, giảm mỡ bão hòa, tiết chế đạm nếu suy thận, protein nhập 0,6 - 0,8g/kg/ngày, tiết chế muối nhập NaCl < 6g/ngày.
• Tăng cường ăn rau xanh
• Bỏ hút thuốc lá
• Không ăn các loại thực phẩm chế biến sẵn, hay đồ ăn chiến rán,...
• Không sử dụng chất kích thích: rượu, bia,...
• Không ăn mặn
• Tập thể dục đều đặn mỗi ngày

Tóm lại, kiểm soát bệnh thận tiến triển trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 đòi hỏi phải tiếp cận điều trị tích cực nhiều mặt, bao gồm kiểm soát huyết áp bằng các thuốc giảm tiết albumin niệu, duy trì kiểm soát ổn định đường huyết và lipid máu. Đồng thời cũng cần điều trị các bệnh lý đi kèm có khả năng làm bệnh thận nặng lên như: thiếu máu và cường cận giáp thứ phát,... Khi bệnh thận đã chuẩn bị sang giai đoạn cuối của bệnh thận, cần phải kịp thời giới thiệu người bệnh cho các chuyên gia về thận để chuẩn bị tốt hơn kế hoạch lọc thận định kỳ hoặc cấy ghép thận.