Điều trị cho nhóm bệnh nhân Crohn nguy cơ thấp

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Bệnh Crohn là một bệnh viêm tại đường ruột (Inflammatory Bowel Disease=IBD), là nguyên nhân gây loét hình thành trong đường tiêu hóa ở bất cứ nơi nào từ miệng đến hậu môn.

Bệnh Crohn gây loét không liên tục ở bất kỳ vị trí nào từ miệng đến hậu môn

• Các triệu chứng bao gồm đau bụng, đau quặn từng cơn, tiêu chảy và tiểu ra máu. Các triệu chứng khác bao gồm giảm cân, cảm giác đau ở dạ dày, đau khớp và mệt mỏi.
• Một số bệnh nhân bệnh Crohn có triệu chứng nặng, trong khi ở một số khác, các triệu chứng lại ít nghiêm trọng hơn.
• Một số người mắc bệnh có thời gian lâu dài không xuất hiện triệu chứng, ngay cả khi không được điều trị, trong khi số khác lại bị bệnh nặng cần điều trị lâu dài hoặc thậm chí phẫu thuật.

Chẩn đoán Crohn chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng khi khai thác bệnh sử và thăm khám cùng với sự hỗ trợ của các kết quả xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh, đặc điểm trên nội soi và mô bệnh học:

• Triệu chứng lâm sàng (các triệu chứng phải tồn tại ít nhất 4 - 6 tuần):
  Tiêu chảy, phân có màu và/hoặc nhầy, tiêu chảy về đêm, chảy máu từ trực tràng, đau bụng, gầy sút cân, chậm lớn, chậm dậy thì ở trẻ em, các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa và tiền sử gia đình mắc IBD. Khi thăm khám có thể thấy khối ở bụng, các dấu hiệu của bệnh lý quanh hậu môn (rò, áp xe quanh hậu môn), các dấu hiệu của CƠ quan khác (sưng đau khớp, hồng ban nút, mắt đỏ).

• Xét nghiệm: Có thể thấy tình trạng thiếu máu do thiếu sắt hoặc vitamin B12, thiếu máu, giảm albumin, tăng calprotectin trong phân, một số kháng thể dương tính (ASCA, anti-glycoprotein-2).Các xét nghiệm vi sinh cần được làm để loại trừ nhiễm trùng đường tiêu hóa
• Trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ): Thành ruột dày, phù nề, đặc biệt các quai ruột non. Có thể thấy các ổ loét sâu hoặc tình trạng hẹp, rò, thâm nhiễm mỡ quanh các quai ruột hoặc hình ảnh các ổ áp xe, hạch mạc treo.
• Nội soi: Tổn thương viêm không liên tục, từng đoạn ở đường tiêu hóa với các ổ loét dạng loét áp tơ nhỏ hoặc loét sâu, dài, niêm mạc dạng “lát sỏi”, có thể thấy tổn thương rò hoặc hẹp.
• Mô bệnh học (ít nhất 2 mảnh sinh thiết mỗi đoạn và lấy ít nhất ở 5 đoạn khác nhau của đại tràng, có cả đoạn cuối hồi tràng): Tổn thương viêm khu trú với tổn thương viêm xuyên thành, biến đổi cấu trúc khe, hình thành u hạt không liên quan đến tổn thương khe tuyến, tăng tế bào lympho ở lớp biểu mô.

Đối với Crohn, lựa chọn phương thức điều trị phụ thuộc vào vị trí, mức độ nặng, biến chứng của tổn thương cũng như tiên lượng của bệnh nhân. Việc cá thể hóa điều trị dựa vào mức độ đáp ứng thể hiện bằng sự thuyên giảm triệu chứng cũng như khả năng dung nạp của người bệnh.

Trong giai đoạn bình khởi phát cấp tính, việc điều trị để kiểm soát triệu chứng để có sự thuyên giảm về mặt lâm sàng” là cần thiết trước khi bước vào giai đoạn điều trị duy trì để ổn định bệnh. Khi điều trị để đạt lui bệnh, thời gian có thể từ 2-4 tuần ở đa số bệnh nhân tuy nhiên cũng có những trường hợp, khoảng thời gian này phải kéo dài từ 12 - 16 tuần. Những bệnh nhân đạt được đáp ứng lui bệnh sẽ tiếp tục điều trị duy trì. Những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sẽ phải lựa chọn phương thức điều trị khác.

>>Xem thêm: Điều trị cho nhóm bệnh nhân Crohn nguy cơ cao- Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Đánh giá bệnh nhân đang trong giai đoạn cấp tính sẽ phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương niêm mạc trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi, các dấu ấn sinh học như CRP, calprotectin trong phân.

Để thuận tiện cho việc lựa chọn phương thức điều trị, các bệnh nhân Crohn thường được chia làm ba nhóm: Nhóm nguy cơ thấp với mức độ nặng của bệnh từ nhẹ đến trung bình, nhóm nguy cơ cao với mức độ nặng của bệnh từ trung bình đến năng và nhóm thứ ba là nhóm rất nặng, tối cấp. Những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao bao gồm có biến chứng như rò, hẹp, có nguy cơ tắc ruột, thậm chí nhiễm khuẩn ổ bụng. Các yếu tố nguy cơ tiến triển nặng bao gồm tuổi khởi phát trẻ, tổn thương hồi tràng, tổn thương nhiều đoạn, có bệnh lý quanh hậu môn hoặc trực tràng nặng, có tổn thương rò hoặc hẹp.

• Nhóm nguy cơ thấp với mức độ hoạt động của bệnh từ nhẹ đến trung bình: Điểm CDAI từ 150 - 220, thường đáp ứng với các thuốc sử dụng đường uống và không có các triệu chứng mất nước, nhiễm độc, đau hay có khối ở bụng, tắc ruột hoặc gầy sút cân>10% trọng lượng cơ thể. Hình ảnh tổn thương trên nội soi của những bệnh nhân này cũng không nặng nề.
• Nhóm nguy cơ cao với mức độ hoạt động bệnh từ trung bình đến nặng:
  Điểm CDAI từ 220 - 450, không đáp ứng điều trị như nhóm nguy cơ thấp,thường sốt nhiều, gầy sút cân, đau bụng, nôn, buồn nôn nhiều (không có bằng chứng tắc ruột), thiếu máu nặng. Hình ảnh tổn thương trên nội soi ở mức từ trung bình đến nặng.

Nhóm rất nặng, tối cấp: Điểm CDAI > 450, bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng kể cả khi đã sử dụng corticosteroid hoặc chế phẩm sinh học, biểu hiện sốt cao, nôn liên tục, có bằng chứng tắc ruột hoặc hình thành ở áp xe hoặc dấu hiệu ngoại khoa. Hình ảnh nội soi cho thấy tổn thương niêm mạc nặng nề.

Việc đánh giá mức độ nặng của tổn thương trên nội soi căn cứ vào các thang điểm như SES-CD, CDEIS đã trình bày trong phần đặc điểm nội soi của Crohn.
Trong quá trình điều trị, việc theo dõi đáp ứng và các tác dụng phụ của thuốc rất quan trọng, đặc biệt khi quyết định sử dụng các chế phẩm sinh học. Khi bệnh nhân không đáp ứng với nhóm thuốc này, phải định lượng nồng độ thuốc trong máu và xác định xem có kháng thể kháng các chế phẩm sinh học này không. Trong các nhóm thuốc điều trị, cần hiểu rõ một số thuốc có tác động tại chỗ như sulfasalazine, mesalamine, budesonide
phân hủy tại ruột trong khi corticosteroid, mercaptopurine, azathioprine, methotrexate, các chế phẩm sinh học, cyclosporine A, tacrolimus lại có tác động tới toàn bộ đường tiêu hóa.

Để đánh giá đáp ứng điều trị, có thể căn cứ vào thuyên giảm trên mô bệnh học, hình ảnh nội soi hoặc triệu chứng lâm sàng. Về triệu chứng lâm sàng, điểm CDAI < 150 hoặc bệnh nhân không có các dấu hiệu của đợt viêm cấp tính được coi là thuyên giảm. Những bệnh nhân luôn cần phải sử dụng corticosteroid mới đạt được ổn định về lâm sàng được coi là “phụ thuộc steroid".
Với mục tiêu kiểm soát viêm nhanh chóng, phòng ngừa xảy ra biến chứng ở bệnh nhân Crohn, các nhóm thuốc được sử dụng bao gồm: 5- aminosalicylates (5-ASA), kháng sinh, corticosteroid, thuốc điều hòa miễn dịch, các chế phẩm sinh học (các thuốc anti-TNF như infliximab, adalimunab, certolizumab pegol, các thuốc tác động đến quá trình hóa ứng động bạch cầu như velodizumab, natalizumab, kháng thể anti-p40 (anti IL12/23), ustekinumab).

Các thuốc trên được sử dụng cho những bệnh nhân có mức độ hoạt động mức từ nhẹ đến trung bình với vai trò là “cầu nối” kiểm soát triệu chứng cho đến khi các thuốc điều hòa miễn dịch và/hoặc chế phẩm sinh học bắt đầu có tác dụng. Mặc dù có thể không đạt được hiệu quả cao như prednisone đường uống nhưng budesonide dạng phóng thích có kiểm soát tại hồi tràng có thể giúp giảm nhanh triệu chứng ở những bệnh nhân Crohn có mức độ hoạt động bệnh nhẹ và tổn thương chủ yếu khu trú ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng phải. Ưu điểm của loại thuốc này là khả năng tác động tại chỗ cao, ít tác động toàn thân do vậy hạn chế được tác dụng phụ. Liều sử dụng là 9mg/ngày trong thời gian tối động đến quá trình hóa ứng động bạch cầu như velodizumab, natalizumab, kháng thể anti-p40 (anti JL12/23), ustekinumab).

a.Mesalamine

5-ASA đóng vai trò chống viêm tại chỗ, được sử dụng nhiều trong VLĐTTCM. Đối với Crohn, sử dụng mesalamine đường uống không thật sự chứng minh được hiệu quả so với giả dược trong việc thuyên giảm triệu chứng và làm liền tổn thương niêm mạc ruột, đặc biệt khi bệnh giai đoạn hoạt động. Sulfasalazine có công thức kết hợp giữa sulfapyridine với 5-ASA trong đó vai trò của sulfapyridine là vận chuyển 5-ASA đến đại tràng, Sulfasalazine với liều 3 - 6 g/ngày có hiệu quả điều trị triệu chứng ở những bệnh nhân Crohn có tổn thương đại tràng và/hoặc cả hồi tràng ở giai đoạn đang hoạt động với mức từ nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên thuốc không chứng minh được hiệu quả đối với những trường hợp chỉ có tổn thương ruột non đơn thuần cũng như không giúp làm liền tổn thương niêm mạc so với giả dược.

Đối với tổn thương vùng đại tràng sigma và trực tràng trong VLĐTTCM, 5-ASA đường thụt hoặc viên đặt giúp thuyên giảm triệu chứng và duy trì sự ổn định tuy nhiên vai trò tại chỗ trong Crohn chưa thật sự được là chứng minh.

b. Corticosteroid

Các loại corticosteroid truyền thống hiệu quả trong việc giảm nhanh các triệu chứng trong đợt tiến triển ở những bệnh nhân có mức độ bệnh từ trung bình đến năng và thường phải sử dụng toàn thân đường tiêm. Dạng uống 8 tuần. Những trường hợp đợt phát phát cấp tính, có thể nhắc lại liệu trình 8 tuần.

c. Kháng sinh
Ở bệnh nhân Crohn, sự phát triển của hệ vi sinh vật đường ruột bình thường cũng có thể tạo ra những đáp ứng miễn dịch bất thường từ đó làm nặng thêm tổn thương viêm mạn tính. Do đó mặc dù cơ chế chưa thật sự rõ ràng và thuyết phục, việc sử dụng các kháng sinh phổ rộng có thể đem lại một số lợi ích như tác dụng ức chế miễn dịch trực tiếp (ví dụ metronidazole), hạn chế sự quá phát của vi khuẩn và loại trừ những vi khuẩn đóng vai trò kháng nguyên kích thích khởi phát bệnh.

Tuy nhiên, metronidazole không chứng minh được hiệu quả lui bệnh khi so sánh với giả dược. Ciprofloxacin chứng minh hiệu quả tương đương mesalamine trong Crohn tiến triển nhưng cũng không hiệu quả hơn giả dược. Cả hai loại kháng sinh này đều không có tác động đến việc liền tổn thương niêm mạc ruột. Do thiếu nhiều bằng chứng về mặt lợi ích, sử dụng kháng sinh không được khuyến cáo là lựa chọn hiệu quả để đạt lui bệnh và liền tổn thương trong Crohn. Kháng sinh phổ rộng chỉ nên được chỉ định khi có các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng như hình thành áp xe trong ổ bụng hoặc trong thời gian ngắn để dự phòng tái phát sau mổ khi phối hợp cùng azathioprine.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán các bệnh lý tiêu hóa, bệnh lý gây tiêu chảy mãn tính, bệnh Crohn...Cùng với đó, tại Bệnh viện Vinmec, sàng lọc ung thư dạ dày, polyp dạ dày được thực hiện thông qua nội soi dạ dày với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét đại tràng, các tổn thương ung thư tiêu hoá giai đoạn sớm... Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi dạ dày, thực quản tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec.