Biểu hiện đường tiêu hóa của bệnh viêm mạch máu IgA-Henoch-Schonlein

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Biểu hiện đường tiêu hóa của bệnh viêm mạch máu IgA-Henoch-Schonlein thường xảy ra ở 50–75% bệnh nhân (người lớn) với triệu chứng đau bụng và tiêu chảy ra máu. Các triệu chứng tiêu hóa thường xuất hiện ở bệnh nhân viêm mạch IgA, mặc dù ít gặp ở người lớn, nhưng chúng lại nghiêm trọng hơn và thường không điển hình. Các triệu chứng tiêu hóa khác nhau về cường độ và cần phải phẫu thuật mở bụng thận trọng để loại trừ tình trạng cấp tính ở bụng.

Bệnh viêm mạch máu iga-henoch-schonlein trước đây được gọi là ban xuất huyết schonlein-henoch. Căn nguyên của bệnh này vẫn chưa chắc chắn, nhưng các phức hợp miễn dịch của IgA và kháng nguyên chưa xác định dường như có vai trò gây bệnh trung tâm.

Biểu hiện đường tiêu hóa của hội chứng viêm mạch schonlein-henoch thường được nhìn thấy và thay đổi từ các triệu chứng nhẹ đến nặng, đôi khi các triệu chứng tiêu hóa (đau bụng quặn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa) là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Immunoglobulin viêm mạch thường là một bệnh tự giới hạn với diễn biến lành tính và việc điều trị thường là triệu chứng. Trong trường hợp nghiêm trọng, corticosteroid là cần thiết.

Bệnh viêm mạch máu iga-henoch-schonlein thường có các triệu chứng như:

• Ban đầu người bệnh nhức đầu, chán ăn, sốt.
• Sau đó, nhiều triệu chứng có thể phát triển như phát ban (đặc biệt là ở chân), đau bụng và nôn mửa, đau khớp (đặc biệt là ở đầu gối và mắt cá chân), phù nề dưới da, phù nề tinh hoàn.

Chẩn đoán lâm sàng dễ dàng được thực hiện khi xuất hiện tất cả các triệu chứng này nhưng có thể bị bỏ sót khi bệnh cảnh lâm sàng không đầy đủ; trong trường hợp không có ban xuất huyết cổ điển, chẩn đoán viêm mạch Ig A có thể không rõ ràng.

Ban xuất huyết và đau khớp thường là các triệu chứng chính khi nhập viện, nhưng các triệu chứng có thể phát triển trong vài ngày đến vài tuần và có thể khác nhau.

Sự liên quan đến đường tiêu hóa xảy ra ở 50–75% bệnh nhân (người lớn) với triệu chứng đau bụng và tiêu chảy ra máu. Các triệu chứng tiêu hóa thường xuất hiện ở bệnh nhân viêm mạch IgA, mặc dù ít gặp hơn ở người lớn, nhưng chúng lại nghiêm trọng hơn và thường không điển hình. Các triệu chứng tiêu hóa khác nhau về cường độ và cần phải phẫu thuật mở bụng thận trọng để loại trừ tình trạng cấp tính ở bụng. Các biểu hiện tiêu hóa từ nhẹ như buồn nôn, nôn, đau bụng, liệt ruột đến nặng như xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột, thiếu máu cục bộ ruột kèm hoại tử thứ phát, thủng ruột.

Các triệu chứng tiêu hóa thường là biểu hiện suy nhược nhất của bệnh, chúng thường gặp ở bệnh nhân trẻ. Các biểu hiện đường tiêu hóa có thể báo trước sự khởi phát của viêm mạch IgA hoặc phát triển muộn hơn trong quá trình bệnh. Thông thường, các triệu chứng tiêu hóa phát triển trong vòng 8 ngày kể từ khi xuất hiện phát ban, mặc dù thời gian dài hơn (vài tuần, thậm chí vài tháng) đã được mô tả. Trong 10 - 15% trường hợp, các triệu chứng tiêu hóa xảy ra trước khi biểu hiện ngoài da, làm cho việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác của bụng cấp tính khó khăn hơn. Hiếm khi các triệu chứng tiêu hóa có thể xuất hiện mà không có ban xuất huyết trên da bất cứ lúc nào.

Đau bụng là triệu chứng tiêu hóa phổ biến nhất, biểu hiện bằng cơn đau quặn do thức ăn (tương tự như đau thắt ruột), khu trú ở vùng thượng vị và vùng quanh bụng. Cơn đau được cho là do sự tham gia của tuần hoàn giãn mạch (viêm mạch mạc treo) với thiếu máu cục bộ ruột và phù nề đường tiêu hóa. Đau bụng liên quan đến IgAV là do xuất huyết dưới niêm mạc và phù nề.

Đau bụng thường liên quan đến tiêu chảy kèm theo máu, buồn nôn, nôn, táo bón và xuất huyết tiêu hóa (nôn trớ hoặc melena). Trong hầu hết các trường hợp, khi khám lâm sàng, bụng mềm và hơi chướng lên, hiếm khi nó giống và bị nhầm lẫn với một ổ bụng cấp tính cần đánh giá phẫu thuật (nghi ngờ thủng, lồng ruột).

Những trường hợp này cần chụp cắt lớp vi tính (CT) khẩn cấp hoặc phẫu thuật không cần thiết. Đôi khi, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi, cơn đau bụng dữ dội có thể gợi ý đến viêm ruột thừa cấp tính, đặc biệt khi không có phát ban trên da. Ngay cả khi có phát ban (gợi ý trong bối cảnh lâm sàng đối với viêm mạch Ig A) trước cơn đau bụng dữ dội, chẩn đoán phân biệt giữa đau bụng và loại trừ bụng ngoại khoa cấp tính là bắt buộc. Hơn nữa, phát ban viêm mạch IgA có thể là sung huyết hoặc mày đay không đặc hiệu hay chỉ giới hạn ở các tổn thương ở mông và chi dưới trong giai đoạn đầu của bệnh.

Xuất huyết dạ dày là một triệu chứng khác, với tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 17,6 - 51%. Trong hầu hết các trường hợp, chảy máu là bí ẩn (được phát hiện là máu ẩn trong phân dương tính) khi được biểu hiện, triệu chứng chính là melena hơn là nôn trớ hoặc đái ra máu, vì các tổn thương ruột thường khu trú ở ruột non và ruột kết. Xuất huyết tiêu hóa thường nhẹ, trong một số trường hợp hiếm có thể nặng, cần phải truyền máu hoặc điều trị bằng phẫu thuật, thậm chí dẫn đến tử vong.

Các biểu hiện tiêu hóa hiếm gặp khác như:

• Loét thực quản
• Viêm tụy
• Viêm đại tràng giả mạc
• Liên quan đến túi mật
• Thủng ruột và viêm mạch do thiếu máu cục bộ.

Lồng ruột là biến chứng tiêu hóa phổ biến nhất của bệnh viêm mạch máu iga-henoch-schonlein. Phù và xuất huyết có thể hoạt động như một điểm dẫn bệnh lý, góp phần vào sự phát triển của lồng ruột. Lồng ruột chỉ giới hạn ở ruột non trong khoảng 60% trường hợp, trái ngược với lồng ruột vô căn, điển hình là ileocolic. Tỷ lệ chung của biến chứng viêm mạch IgA này thay đổi trong khoảng 2,3 - 3,5%, mặc dù một số đợt hồi cứu báo cáo tỷ lệ mắc chỉ từ 0,4 - 0,6%. Trẻ em bị đau đường tiêu hóa dữ dội hoặc cần nhập viện có nguy cơ cao hơn.

Nội soi đường tiêu hóa trên (UGD) là bắt buộc ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. UGD hữu ích trong chẩn đoán bệnh viêm mạch máu iga-henoch-schonlein, đặc biệt khi các triệu chứng tiêu hóa phát triển trước các tổn thương da.

Phần quan trọng nhất của đường tiêu hóa trên liên quan đến phần thứ hai của tá tràng với các đặc điểm nội soi, bao gồm đỏ niêm mạc lan tỏa, chấm xuất huyết, viêm tá tràng ăn mòn nghiêm trọng, tổn thương xuất huyết và loét. Các tổn thương ở môn vị có thể được nhìn thấy khi nội soi, thường là ở tá tràng, dạ dày và đại tràng xuống.

Mức độ phát hiện nội soi trên dựa vào mức độ nghiêm trọng của viêm mạch. Thông thường, các tổn thương dạng nốt không đều, loét hoặc những chỗ lồi lõm giống như tụ máu là đặc điểm của bệnh viêm mạch máu iga-henoch-schonlein ở tá tràng. Dạ dày và đại tràng cũng thường bị ảnh hưởng, nhưng hành tá tràng hiếm khi bị ảnh hưởng, sự vắng mặt của các tổn thương tạo hành tá tràng là rất quan trọng để loại trừ nguyên nhân của bệnh xuất huyết đường tiêu hóa.

Sinh thiết các tổn thương đường tiêu hóa thường được thực hiện ở những bệnh nhân có hoặc không nghi ngờ viêm mạch IgA để loại trừ nhiễm trùng, bệnh viêm ruột và ít phổ biến hơn là viêm mạch máu. Sinh thiết nên được lấy trước khi bắt đầu điều trị bằng steroid, nếu có thể.

Các đánh giá hình ảnh khác biểu hiện đường tiêu hóa gồm:

• Nội soi đại tràng: Sung huyết niêm mạc, chấm xuất huyết và loét là những phát hiện phổ biến nhất.
• Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT): Các dấu hiệu nhận biết của viêm mạch IgA là đối xứng đa ổ, có chu vi, dày thành đều và căng các mạch mạc treo. Các phát hiện liên quan bao gồm dịch trong phúc mạc tự do, các quai hồi tràng bị ảnh hưởng, tắc nghẽn mạch máu ở mạc treo liền kề và bệnh lý hạch không đặc hiệu. Dấu hiệu mục tiêu không cụ thể, nó có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác như bệnh thiếu máu cục bộ đường ruột, bệnh viêm ruột, viêm ruột nhiễm trùng, viêm ruột do bức xạ,...
• Trong một số trường hợp được chọn, chụp mạch CT có thể được sử dụng để hình dung vị trí của tắc động mạch hoặc tĩnh mạch. Tuy nhiên, chụp mạch bình thường không loại trừ khả năng thiếu máu cục bộ mạc treo. Các vùng tắc nghẽn và mạch máu mạc treo cũng được thấy trong bệnh Crohn, nhưng liên quan đến hồi tràng giai đoạn cuối, hẹp, lỗ rò và áp xe sẽ có lợi cho bệnh Crohn hơn các bệnh lý khác.

Chẩn đoán viêm mạch IgA (HSP) thường dựa trên các biểu hiện lâm sàng của bệnh và ở những bệnh nhân có biểu hiện không đầy đủ/bất thường, sinh thiết cơ quan bị ảnh hưởng (ví dụ như da hoặc thận) cho thấy lắng đọng chủ yếu IgA hỗ trợ chẩn đoán. Mặc dù liên quan đến đường tiêu hóa là thường xuyên, việc chẩn đoán viêm mạch IgA có thể khó khăn khi các biểu hiện đường tiêu hóa xảy ra đơn lẻ hoặc trước khi xuất hiệnban xuất huyết da đặc trưng.

Tài liệu tham khảo:

• Camelia Cojocariu, Ana Maria Singeap,Gastrointestinal Manifestations of IgA Vasculitis-Henoch-Schönlein Purpura, December 4th2018. https://www.intechopen.com/