Gây mê cho phẫu thuật cắt u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tạ Quang Hùng - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ đã có trên 10 năm kinh nghiệm trong giảng dạy và thực hành trong lĩnh vực Gây mê hồi sức.

Nhược cơ có thể là dấu hiệu chỉ điểm giúp khám và phát hiện u tuyến ức, do vậy ở những bệnh nhân có triệu chứng này thường được chẩn đoán sớm hơn, từ đó có phương pháp điều trị thích hợp.

Nhược cơ là một bệnh lý thần kinh cơ tự miễn hiếm gặp với các triệu chứng như yếu cơ, sụp mí, mệt mỏi khi gắng sức, hoạt động nhiều... Nếu không phát hiện sớm và chữa trị kịp thời người bệnh có thể bị suy hô hấp và nguy cơ tử vong. Một trong những nguyên nhân gây nên là do u tuyến ức.

U tuyến ức gây nhược cơ là khối u thuộc vùng trung thất. Tất cả các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên được xem là ác tính. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây u tuyến ức hiện chưa được xác định rõ. Khoảng một nửa bệnh nhân bị u tuyến ức nhưng không có biểu hiện lâm sàng, 1/3 có các biểu hiện ho, đau ngực, khó nuốt... và số còn lại được phát hiện khi kiểm tra trên bệnh nhân có biểu hiện nhược cơ.

Phương pháp điều trị u tuyến ức bao gồm xạ trị, hoá chất đơn thuần, phối hợp tuỳ theo giai đoạn bệnh hoặc phẫu thuật cắt u tuyến ức. Đây là bệnh có tiên lượng tốt nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm.

• Chẩn đoán cơ năng: Trên lâm sàng, có thể gặp u tuyến ức gây nhược ở trẻ em và người già. Một số bệnh nhân có biểu hiện đau tức ngực, khó thở, ho khan, nhược cơ. Biểu hiện nhược cơ toàn thân thấy trên 70% trường hợp, số người bệnh còn lại chỉ có biểu hiện nhược cơ vận động nhãn cầu. Vì vậy, u tuyến ức gây nhược cơ có thể là dấu hiệu chỉ điểm giúp phát hiện khối u sớm hơn.
• Chẩn đoán thực thể: Ở các giai đoạn cuối, những triệu chứng do u xâm lấn và chèn ép vào các tổ chức trung thất sẽ gây khó thở dẫn đến giảm vận động cơ hoành cùng bên. Các biểu hiện nhược cơ từ mức độ nhẹ như sụp mí, sau đó yếu toàn bộ cơ, suy hô hấp. Một số bệnh nhân có biểu hiện bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ-xương khớp...
• Chụp X quang phổi: Khi chụp X quang phổi, nếu có dấu hiệu vòm hoành dâng cao một bên thì có thể là khả năng xâm lấn của khối u vào thần kinh hoành.
• Chụp cắt lớp lồng ngực: Phương pháp này có giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u vào các cấu trúc lân cận, đồng thời, chẩn đoán xem có hay không các tổn thương di căn vào màng phổi.
• Chụp cộng hưởng từ sẽ có giá trị chẩn đoán cao, đặc biệt khi khối u tuyến ức xâm lấn vào các mạch máu lớn.
• Sinh thiết kim kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch sẽ làm tăng độ chính xác của phương pháp chẩn đoán u tuyến ức. Sinh thiết kim chỉ được áp dụng trong trường hợp khối u lan quá rộng hoặc chẩn đoán phân biệt với u lympho hoặc seminoma.
• Soi trung thất dưới gây mê toàn thân: Phương pháp soi trung thất giúp lấy được mẫu bệnh phẩm có thể chẩn đoán chính xác mô bệnh học .
• Một số xét nghiệm sinh hóa, huyết học để xác định xem có các rối loạn khác kèm theo như: giảm sinh hồng cầu, giảm gammaglobulin huyết...

Phẫu thuật cắt u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ thường có nhiều vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc mê an toàn, vì vậy bác sĩ gây mê phải nắm vững tình trạng bệnh lý cũng như sự tương tác giữa thuốc mê và các thuốc khác. Các bước gây mê cho phẫu thuật cắt u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ như sau:

• Bước 1: Đánh giá, chụp X-quang ngực, CT scan, MRI, siêu âm tim và chụp tĩnh mạch để khảo sát các vùng xâm lấn nhằm phòng ngừa các vấn đề hô hấp-tim mạch. Lưu ý đến sức cơ vận động chủ ý và hô hấp, khả năng bảo vệ và duy trì đường thở sau mổ.
• Bước 2: Kiểm soát đường thở và tim mạch cho người bệnh. Nên đặt nội khí quản tỉnh qua ống soi mềm, cho bệnh nhân tự thở và thông khí không xâm lấn.
• Bước 3: Chuẩn bị ống soi phế quản cứng và tuần hoàn ngoài cơ thể để sẵn sàng cho các phản ứng bất lợi không mong muốn.
• Bước 4: Đánh giá trước mổ bệnh nhân nhược cơ bao gồm đánh giá độ nặng của bệnh và phác đồ điều trị. Cần chú ý đặc biệt đến sức cơ vận động chủ ý và hô hấp. Khả năng bảo vệ và duy trì đường thở thông suốt sau mổ của bệnh nhân có thể bị xấu đi nếu có ảnh hưởng đến hành tủy trước mổ.
• Bước 5: Gây tê vùng và tại chỗ với liều thấp thuốc tê amide nhằm tránh nồng độ cao trong máu. Để gây mê an toàn, bác sĩ cần phải lưu ý đến việc theo dõi bệnh nhân và phân tích các đáp ứng khác nhau của nhược cơ đối với nhiều loại thuốc. tránh sử dụng thuốc giãn cơ. Nếu cần thiết, chỉ sử dụng thận trọng các thuốc giãn cơ tác dụng trung bình như vecuronium hoặc atracurium điều chỉnh ở liều nhỏ nếu đặt nội khí quản thất bại và giãn cơ trong mổ nếu cần. Đối với phẫu thuật cắt xương ức, kết hợp gây mê và tê ngoài màng cứng ngực thì sẽ có lợi thế là kiểm soát đau sau mổ tốt hơn và dẫn đến khả năng rút nội khí quản sớm cao hơn.

Các biến chứng sau gây mê phẫu thuật cắt u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ cần được lưu ý để có phương pháp điều trị kịp thời. Cụ thể:

• Biến chứng hô hấp: Khi bắt đầu gây mê, có thể sẽ dẫn đến tắc nghẽn đường thở hoàn toàn, gây tử vong cao cho người bệnh. Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng có thể xác định bằng các dấu hiệu và triệu chứng hô hấp, đánh giá qua CT scan nếu chèn ép khí quản >50% và rối loạn hỗn hợp trên kiểm tra chức năng phổi.
• Biến chứng tim mạch: Bao gồm chèn ép tim mạch do tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, chèn ép tim và chèn ép cơ học động mạch phổi. Kỹ thuật chẩn đoán các biến chứng trên chủ yếu là siêu âm tim, tuy nhiên nên để cho bệnh nhân tự thở và cần theo dõi sát trong thời gian hồi phục.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị u tuyến ức tại Bệnh viện.