Bệnh lý tủy sống liên quan đến điều trị ung thư

Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Duy Dũng - Bác sĩ Chuyên khoa Thần Kinh, Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Những bệnh nhân ung thư có thể bị bệnh lý tủy sống như là một tác dụng phụ của điều trị ung thư (hóa trị toàn thân, hóa trị nội tủy, liệu pháp miễn dịch, hoặc xạ trị), bệnh lý nhiễm trùng tủy sống do suy giảm miễn dịch, và bệnh lý tủy sống vì các nguyên nhân phẫu thuật do thầy thuốc gây nên. Phần dưới đây sẽ trình bày bệnh lý tủy sống do hóa trị, liệu pháp miễn dịch, và xạ trị.

Các bệnh lý thần kinh cận ung thư không được trình bày trong bài viết này.

1.Bệnh lý tủy sống thứ phát do hóa trị

Methotrexate và cytarabine (Ara-C) được chỉ định là hóa trị nội tủy trong điều trị và dự phòng phát tán hệ thần kinh trung ương ở những bệnh nhân lơ-xê-mi (leukemia). Hiếm khi, các bệnh nhân không phải lơ-xê-mi có thể xuất hiện bệnh lý tủy sống liên quan đến một trong hai liệu pháp điều trị trong dịch não tủy này. Các triệu chứng có thể xuất hiện vài ngày đến vài tháng sau tiêm methotrexate nội tủy. MRI thấy các bất thường trên T2 ở cột sau tủy sống giống như thoái hóa kết hợp bán cấp ở tủy sống. Các cơ chế được đề xuất là độc thần kinh do cạn kiệt folate tại chỗ do methotrexate hoặc viêm màng não vô trùng thứ phát do sử dụng chất bảo quản trong quá trình chuẩn bị methotrexate. Hóa trị bằng Ara-C đơn trị cũng có thể gây ra bệnh lý tủy sống, và cơ chế nền của sự xuất hiện bệnh lý tủy sống chưa rõ ràng, nhưng một phản ứng viêm với hóa trị trong dịch não tủy được cho là một nguyên nhân. Một nghiên cứu hồi cứu gồm 120 bệnh nhân mắc bệnh màng mềm ở não tủy được điều trị bằng Ara-C nội tủy hoặc trong não thất nhận thấy rằng bệnh lý tủy sống, hội chứng đuôi ngựa, và hội chứng não tủy gặp trong 7,5% bệnh nhân.

2. Bệnh lý tủy sống liên quan đến các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch

Liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư với các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch dựa trên hiểu biết rằng các tế bào u thoát khỏi hệ thống miễn dịch bằng cách gây rối loạn điều hòa các con đường điểm kiểm soát miễn dịch bằng cách biểu lộ quá mức các ligand bề mặt ức chế miễn dịch. Các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch là các kháng thể đơn dòng gắn vào các điểm kiểm soát miễn dịch như protein liên quan lympho T gây độc tế bào 4 (CTLA-4), receptor chết theo chương trình 1 (PD1), và ligand của nó, PDL1. Những chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch này hoạt động như các chất điều hòa ức chế chức năng tế bào T. Hiện nay, nhiều chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như nivolumab (ani-PD1), pembrolizumab (anti-PD1), ipilimumab (anti-CTLA-4) và durvalumab (anti-PDL1) đang được nghiên cứu điều trị u hắc tố, ung thư phổi, ung thư tế bào thận và các ung thư hệ thần kinh trung ương.

Các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, bởi vì rối loạn điều hòa cân bằng nội môi miễn dịch của cơ thể, vô tính gây một số các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch. Các tác dụng phụ thần kinh liên quan miễn dịch của các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch là tương đối hiếm. Viêm tủy cắt ngang đã được báo cáo ở các bệnh nhân được điều trị ipilimumab cho u hắc tố di căn. Khi các bệnh nhân đang được điều trị bằng chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch xuất hiện các triệu chứng thần kinh mới, các tác dụng phụ thần kinh liên quan miễn dịch cần được đưa vào trong chẩn đoán phân biệt.

3. Bệnh lý tủy sống liên quan đến xạ trị

Tủy sống có thể bị phơi nhiễm xạ khi điều trị cho bản thân tủy sống, xương cột sống, mô quanh cột sống, hoặc đầu, cổ, và ung thư phổi. Một xạ trị thường quy 45 Gy đến 50 Gy chia liều hàng ngày 1,8 Gy đến 2 Gy có nguy cơ thấp gây bệnh lý tủy sống vĩnh viễn, ước tính 0,03% đến 0,2%. Tuy nhiên, khi có bệnh lý tủy sống do tia xạ, nó có thể là một biến chứng gây tàn phá nặng nề.

Độc tính do tia xạ với cột sống có thể chia làm 3 loại: tổn thương sớm, tổn thương trễ nhưng sớm, và tổn thương muộn. Tổn thương sớm xảy ra do phù khối u tăng lên và biểu hiện tương tự như các triệu chứng của ép tủy ngoài màng cứng. Tổn thương trễ nhưng sớm xảy ra sau một thời gian tiềm 2 đến 4 tháng. Biểu hiện kinh điển của tổn thương trễ nhưng sớm là dấu hiệu Lhermitte đặc trưng bởi cảm giác như sốc điện hoặc dị cảm trong cột sống và các chi khi gấp cổ. Bệnh nhân thường hồi phục sau vài tháng. Tổn thương xạ trị muộn ở tủy sống thường là không thể hồi phục, xảy ra hơn 6 tháng sau xạ trị, và kinh điển được nói đến trong y văn là bệnh lý tủy sống do tia xạ. Bệnh lý tủy sống do tia xạ được định nghĩa là một tổn thương tủy sống do tia xạ ion hóa do phá hủy chất trắng, các mạch máu, và các mô thần kinh khác sau một thời gian tiềm nhất định (thường là 6 tháng). Trên mô bệnh học, chất trắng hay bị phá hủy myelin và các sợi thần kinh. Hoại tử đông và hoại tử lỏng có thể có. Khi tổn thương chất trắng nặng, chất xám sẽ bị ảnh hưởng thứ phát. Các biến đổi mạch máu dưới dạng sao mạch, thoái hóa kính, xơ hóa quanh mạch, hoại tử dạng fibrin, và huyết khối đã được quan sát thấy. Các triệu chứng là dị cảm và yếu cơ bắt đầu ở hai chân.

Bệnh nhân có thể rối loạn cơ tròn, liệt nửa người, thất điều dáng đi, và liệt hai chân khi tổn thương tiến triển. Bệnh lý tủy sống do tia xạ được cho là một chẩn đoán loại trừ, và tổn thương ung thư của tủy sống cần được loại trừ. MRI thấy tín hiệu thấp trên T1, tín hiệu cao trên T2, và tăng ngấm thuốc cục bộ. Tủy sống phù trong phần lớn ca bệnh; tuy nhiên, teo tủy sống có thể có trong giai đoạn muộn. Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng trong y văn, những bệnh nhân đã được điều trị theo nhiều cách với một liệu trình steroid liều cao, oxy cao áp, liệu pháp chống đông, và vitamin E liều cao. Sử dụng bevacizumab đã tỏ ra cải thiện tia xạ nhưng chỉ với lợi ích lâm sàng khiêm tốn.

Sàng lọc ung thư sớm được coi là biện pháp hoàn hảo trong việc phát hiện và điều trị kịp thời các loại ung thư. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec hiện có Gói khám và sàng lọc ung thư công nghệ cao, bao gồm xét nghiệm gen, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm các chất chỉ thị sinh học phát hiện khối u sớm. Chỉ một lần xét nghiệm gen có thể đánh giá về nguy cơ mắc của 16 loại ung thư phổ biến ở cả nam và nữ (Ung thư phổi, ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư tuyến tụy, ung thư cổ tử cung, ung thư dạ dày, ung thư tiền liệt tuyến,....)

Nguồn tham khảo: Wu J, Ranjan S. Neoplastic Myelopathies. Continuum (Minneap Minn) 2018;24(2, Spinal Cord Disorders):474-496.

XEM THÊM:

• Các bệnh lý mạch máu của tủy sống (Phần 1)
• Các bệnh lý mạch máu của tủy sống (Phần 2)
• Các bệnh lý mạch máu của tủy sống (Phần 3)