Ghép tế bào gốc trong bệnh bạch cầu cấp

Bài viết của Tiến sĩ, Bác sĩ Phạm Thị Việt Hương - Trung tâm Ung bướu xạ trị, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City và Bác sĩ Nội trú Nguyễn Đình Duy - Khoa Nội trú ghép tế bào gốc - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec

Ghép tế bào gốc hiện nay được coi là biện pháp điều trị tiên tiến và mang đến kết quả tốt cho bệnh nhân mắc bạch cầu cấp. Việc hiểu rõ quy trình thực hiện sẽ giúp bệnh nhân và cả bác sĩ có sự chuẩn bị tốt hơn.

Lơ xê mi cấp (Bệnh bạch cầu cấp) còn được gọi là bệnh máu trắng là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non – ác tính (tế bào blast) trong tủy xương. Sự tăng sinh và tích lũy các tế bào blast dẫn đến hai hậu quả: (1) Các tế bào blast lan tràn trong tủy xương làm giảm sinh các tế bào bình thường khác (hồng cầu, tiểu cầu) dẫn đến thiếu máu, chảy máu. (2) Các tế bào ác tính lan tràn ra máu ngoại vi, thâm nhập vào các cơ quan khác làm tăng kích thước cơ quan đó (thường gặp gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xương,...)

Nguyên nhân bệnh bạch cầu cấp còn chưa rõ ràng, tuy nhiên có một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh gồm: Tia xạ, Hóa chất nhóm benzene, Virus HTLV1, HTLV2, Tổn thương di truyền, Hội chứng Down, Bloom, thiếu máu Fanconi, Lơ xê mi cấp thứ phát sau các bệnh lý huyết học khác như sau rối loạn sinh tủy, sau điều trị u lympho, sau điều trị Hodgkin...

Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân bạch cầu cấp bao gồm:

• Hội chứng thiếu máu, người bệnh mệt mỏi, xanh xao, hay chóng mặt, choáng ngất,...
• Hội chứng xuất huyết: xuất hiện các nốt, chấm xuất huyết trên da hoặc sau va chạm, nặng hơn có thể chảy máu trong các tạng như chảy máu tiêu hóa, xuất huyết não màng não...
• Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, viêm loét kéo dài,...
• Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, đau xương,...

Khi có những triệu chứng như trình bày ở trên, người bệnh cần được khám và tư vấn bởi các bác sĩ chuyên ngành Ung thư - Huyết học để làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán bao gồm các xét nghiệm cơ bản như: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, huyết đồ, các xét nghiệm về đông máu, LDH,... Sau đó, nếu cần thiết sẽ làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu hơn gồm: chọc hút dịch tủy xương làm tủy đồ, nhuộm hóa học tế bào slide tủy, công thức nhiễm sắc thể, các đột gen, phân loại miễn dịch, chọc hút dịch não tủy tìm kiếm bằng chứng thâm nhiễm thần kinh trung ương....

Điều trị bệnh bạch cầu cấp cần được thực hiện tại cơ sở y tế có chuyên khoa sâu về ung thư – huyết học, do các bác sĩ được đào tạo chuyên ngành huyết học ung thư và có kinh nghiệm điều trị hóa chất/ghép tế bào gốc tạo máu thực hiện, trong điều kiện có phòng cách ly đủ tiêu chuẩn, hồi sức huyết học, có đủ chế phẩm máu và các thuốc điều trị chuyên khoa.

Mục đích điều trị: Tiêu diệt tối đa tế bào ác tính để đạt được lui bệnh hoàn toàn, sau đó tiến tới khởi bệnh bằng phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu.

Nguyên tắc điều trị: Điều trị hóa chất theo phác đồ tiêu chuẩn, Liệu trình điều trị chia làm nhiều đợt: Tấn công, củng cố, duy trì, Phối hợp ghép tế bào gốc khi người bệnh đạt lui bệnh hoàn toàn, Phối hợp với các thuốc điều trị nhắm đích.

Trong đó phương pháp ghép tế bào gốc là phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi trên thế giới, được coi là phương pháp có thể chữa khỏi bệnh bạch cầu cấp bằng hiệu ứng mảnh ghép chống lại tế bào ung thư.

Trong bệnh bạch cầu cấp, phương pháp điều trị bằng ghép tế bào gốc đồng loài (Allogenous transplantion) là phương pháp được các chuyên gia trên khắp thế giới đưa ra nhằm giúp bệnh nhân có cơ hội được khỏi bệnh, tái hòa nhập với cộng đồng.

Ghép tế bào gốc đồng loài phương pháp truyền tế bào gốc tạo máu từ người hiến phù hợp HLA hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (thông thường là anh chị em sinh đôi hoặc người thân để có mức độ phù hợp cao nhất), cùng hoặc không cùng huyết thống, sau khi đã điều kiện hóa người bệnh bằng phác đồ hóa chất diệt tủy.

Các bệnh nhân bạch cầu cấp khi có chỉ định ghép, sẽ cần lựa chọn nguồn lấy tế bào gốc phù hợp. Hiện này, có 3 nguồn lấy tế bào gốc gồm: máu ngoại vi, tủy xương, máu cuống rốn. Việc lựa chọn nguồn lấy tế bào gốc sẽ phụ thuộc vào việc có tìm được người cho phù hợp hay không. Với các kiểu ghép khác khác nhau thì việc lựa chọn người hiến tế bào gốc cũng có một số điểm khác biệt. Trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng tính đến thời điểm hiện tại phổ biến 3 kiểu ghép tế bào gốc gồm: ghép tế bào gốc đồng loài từ người cho hòa hợp hoàn toàn về HLA, ghép tế bào gốc đồng loài nửa hòa hợp về HLA, ghép tế bào gốc đồng loài từ máu cuống rốn.

Đối với ghép tế bào gốc đồng loài từ người cho hòa hợp hoàn toàn về HLA thì người cho tế bào gốc thường là anh chị em ruột trong gia đình (khi hai người có ngoại hình giống nhau thì khả năng hòa hợp về HLA là khá cao), khi đó nguồn lấy tế bào gốc có thể là từ máu ngoại vi hoặc từ tủy xương. Đối với ghép tế bào gốc đồng loài nửa hòa hợp, người cho tế bào gốc có thể là người thân trong gia đình có thể cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống, đơn giản nhất có thể lựa chọn từ bố, mẹ, anh chị em ruột. Nguồn tế bào gốc thu thập có thể từ máu ngoại vi hoặc từ tủy xương.

Đối với ghép tế bào gốc đồng loài từ máu cuống rốn cần lựa chọn đơn vị máu cuống rốn hòa hợp về HLA từ ngân hàng máu cuống rốn. Do đó, nếu gia đình nào đã lưu trữ tế bào gốc máu cuống rốn sẽ có khả năng lựa chọn đơn vị máu cuống rốn cao hơn khi tìm ngoài cộng đồng.

4.1 Nguồn tế bào gốc từ máu ngoại vi

Huy động tế bào gốc từ máu ngoại vi của người hiến phù hợp HLA bằng các thuốc kích thích sinh bạch cầu. Sau đó, người hiến tế bào gốc sẽ được kiểm tra số lượng bạch cầu hàng ngày bằng xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu và đếm số lượng tế bào gốc trong đó. Sau khi số lượng tế bào gốc đạt ngưỡng yêu cầu, người hiến sẽ được gạn tách tế bào gốc ở máu ngoại vi bằng hệ thống máy gạn tách tế bào, người hiến tế bào gốc có thể gạn 2 – 3 lần đến khi đạt được số lượng tế bào gốc đủ cho cuộc ghép.

Khối tế bào gốc sau khi được gạn tách từ người hiến tế bào gốc sẽ cần được xử lý trước khi truyền lại cho người người bệnh hoặc trước khi bảo quản âm sâu nhằm giảm số lượng hồng cầu hoặc huyết tương khi có bất đồng nhóm máu ABO giữa người bệnh và người hiến và loại lympho T của người hiến.

• Khối tế bào gốc sẽ được bảo quản bằng 2 phương pháp
• Nhiệt độ 2°C đến 8°C: Chỉ trong thời hạn 72 giờ
• Điều kiện âm sâu (-196 độ C): Có thể bảo quản trong thời gian dài, tuy nhiên cần cơ sở vật chất hiện đại.

4.2 Nguồn tế bào gốc từ tủy xương

Vị trí lấy tế bào gốc: Ở gai chậu sau trên hoặc trước trên hoặc ở xương ức trong trường hợp đặc biệt người hiến không nằm úp sấp được.

Quy trình: Người hiến phải được gây mê toàn thân. Dịch tuỷ xương hút được cho vào hộp chứa vô trùng có chứa một lượng thuốc chống đông thích hợp hoặc trong bộ kít chuyên dụng. Dung dịch tuỷ sau thu hoạch được lọc qua phin lọc vô trùng để loại bỏ mỡ, mảnh xương nhỏ và các mảnh tế bào vỡ.

Thể tích dịch tuỷ cần lấy dựa vào cân nặng người bệnh và đảm bảo an toàn cho người hiến. Dịch tuỷ xương cần được xử lý trước khi truyền cho người bệnh, nhằm giảm lượng hồng cầu hoặc huyết tương khi có bất đồng hệ nhóm máu ABO giữa người bệnh và người hiến hoặc chiết tách tế bào CD34+ và loại lympho T của người hiến. Tế bào gốc từ tủy xương được truyền tươi trong vòng 24 giờ sau khi thu hoạch.

4.3 Nguồn tế bào gốc từ máu cuống rốn

Chỉ định ghép tế bào gốc máu cuống rốn: Ghép không cùng huyết thống, ghép cho thành viên trong gia đình, đặc biệt cho trẻ em. Tế bào gốc máu cuống rốn được thu hoạch ngay sau khi trẻ tách khỏi dây rốn; sau thu hoạch và xử lý tế bào gốc máu dây rốn được bảo quản âm sâu.

Lựa chọn đơn vị máu cuống rốn phù hợp để ghép dựa trên xét nghiệm HLA độ phân giải cao giữa người bệnh và đơn vị máu cuống rốn.

Sau khi chuẩn bị được tế bào gốc, người bệnh sẽ tiến hành quá trình ghép tế bào gốc. Đầu tiên, người bệnh cần được điều trị tại buồng bệnh cách ly đặc biệt (đảm bảo vô khuẩn và có áp lực dương). Tiếp theo người bệnh sẽ trải qua quá trình điều kiện hóa nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư, đồng thời ức chế hệ miễn dịch của người bệnh để đảm bảo mọc mảnh ghép và phòng hiện tượng thải ghép. Có nhiều phác đồ điều kiện hóa khác nhau và việc lựa chọn phác đồ nào sẽ tùy thuộc vào tình trạng mỗi người bệnh, điều kiện thuốc tại cơ sở cũng như kinh nghiệm của người thầy thuốc. Sau đó, khối tế bào gốc sẽ được truyền tĩnh mạch sau khi kết thúc điều kiện hóa 24 – 48 giờ. Trong quá trình truyền tế bào gốc người bệnh sẽ được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn.

Sau khi được điều kiện hóa và truyền tế bào gốc, người bệnh sẽ trải qua giai đoạn suy tủy (giảm các tế bào hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu). Trong giai đoạn này, người bệnh cần được chăm sóc và theo dõi nghiêm ngặt, dự phòng các biến chứng và bù các chế phẩm máu kịp thời. Tùy thuộc vào mỗi người bệnh, nguồn tế bào gốc mà thời gian mọc mảnh ghép với mỗi người bệnh là khác nhau.

Biến chứng trong quá trình truyền tế bào gốc

• Biến chứng chảy máu: Thường gặp khi truyền tế bào gốc từ tủy xương do được bảo quản bằng chất chống đông heparin. Với người bệnh có nguy cơ cao, khối tế bào gốc tủy xương nên được cô đặc và rửa để loại heparin hoặc sử dụng ACD (acid citrate dextrose) thay thế heparin khi thu gom tế bào gốc.
• Sốt: Do nhiễm trùng khối tế bào gốc thường sốt cao, có thể có sốc nhiễm khuẩn cần xử trí khẩn trương. Cấy bệnh phẩm lấy từ túi tế bào gốc để tìm nguyên nhân và điều trị kháng sinh phổ rộng ngay từ đầu cho đến khi cấy máu âm tính hay cho đến khi xác định nguyên nhân gây bệnh. Do các cytokin được tiết ra trong quá trình thu gom, xử lý và bảo quản. Sốt mức độ nhẹ không kèm rét run, tụt huyết áp hay những triệu chứng gợi ý nhiễm trùng. Nên truyền hết khối tế bào gốc, xử trí hạ sốt.
• Quá tải dịch: Tránh biến chứng quá tải dịch bằng cách truyền chậm và cho lợi tiểu.
• Độc chất bảo quản tế bào gốc (DMSO) Biểu hiện nôn, buồn nôn, ban đỏ ở da, mẩn ngứa, đau đầu, chóng mặt, thay đổi huyết áp và nhịp tim. Xử lý bằng cách truyền chậm tế bào gốc. Nếu tụt huyết áp cần phải tăng truyền dịch muối với tốc độ nhanh. Nếu sau 20 phút triệu chứng còn nặng và không cải thiện cân nhắc cho dopamine. Nếu triệu chứng còn nặng phải loại chất bảo quản DMSO khỏi khối tế bào gốc.

Có thể có loạn nhịp tim như rung nhĩ, nhịp tim chậm, có thể biểu hiện tụt huyết áp hoặc tăng huyết áp và suy thận. Tất cả các người bệnh phải được theo dõi chức năng tim trong quá trình truyền tế bào gốc.

Một số biến chứng chính trong và sau quá trình ghép tế bào gốc

• Hội chứng mọc mảnh ghép: Thường xảy ra khoảng ngày thứ 10 – 14 sau ghép với các biểu hiện: sốt, nổi ban đỏ ở da và tổn thương phổi. Tình trạng này điều trị bằng corticoid thường đáp ứng tốt
• Nhiễm khuẩn: Trong giai đoạn suy tủy hạ bạch cầu, hệ miễn dịch của người bệnh gần như không có nên khả năng bị nhiễm trùng rất cao do các vi khuẩn cơ hội trong chính cơ thể cũng như bên ngoài xâm nhập vào.

Cùng với đó, người bệnh có nguy cơ nhiễm các virus CMV, EBV là những virus cơ hội khi người bệnh không còn sức miễn dịch mà bùng phát lên.

Bệnh ghép chống chủ: Do các tế bào của người cho chống lại các tế bào của người nhận khi mảnh ghép mọc lên gây ra các tổn thương trên da, gan hay đường tiêu hóa. Mỗi người bệnh sẽ có một bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, tuy nhiên trong phác đồ điều trị sẽ có các thuốc để kiểm soát bệnh ghép chống chủ trong mức cho phép.

Trong bệnh cảnh của bạch cầu cấp, việc người bệnh có ghép chống chủ là biểu hiện của việc tế bào người cho mọc lên cũng như mảnh ghép có được chức năng chống lại tế bào ác tính của người bệnh, từ đó, người bệnh sẽ có cơ hội khỏi được bệnh bạch cầu cấp.

Biến chứng thải ghép, mảnh ghép mọc kém và tái phát bệnh. Thải ghép là tình trạng không có hiện tượng mọc mảnh ghép thể hiện ở tình trạng giảm tế bào máu dai dẳng, kéo dài. Tình trạng này thường gặp khi lượng tế bào gốc quá ít và ít khi gặp ở người bệnh bạch cầu cấp ghép tế bào gốc đồng loài.

Mảnh ghép mọc kèm là tình trạng có biểu hiện của mọc mảnh ghép, tuy nhiên các tế bào máu vẫn chưa trở về bình thường và người bệnh còn phải phụ thuộc vào truyền các chế phẩm máu. Khi đó, người bệnh sẽ xem xét việc bổ sung thêm tế bào gốc của người hiến. Tái phát bệnh là biến chứng hay gặp trong bệnh bạch cầu cấp và là nguyên nhân chính gây ra tử vong sau ghép.

7.1 Truyền máu hỗ trợ

Người bệnh cần được truyền các chế phẩm hồng cầu, tiểu cầu khi có chỉ định. Truyền máu và chế phẩm máu đã được lọc bạch cầu và chiếu xạ. Chế phẩm máu có kết quả xét nghiệm CMV âm tính nếu người bệnh CMV âm tính.

7.1 Dinh dưỡng

Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh được thực hiện theo nguyên tắc:

• An toàn dinh dưỡng: Dinh dưỡng được đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Tất cả thức ăn đều được đun nóng lại bằng lò vi sóng trước khi người bệnh ăn.
• Dinh dưỡng bằng truyền tĩnh mạch được chỉ định khi có biểu hiện: rối loạn chức năng hệ tiêu hóa. Cho ruột nghỉ trong ghép chống chủ cấp đường tiêu hóa.
• Suy dinh dưỡng nặng.
• Dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: Albumin human; dung dịch đường, mỡ và đạm.

Sau khi ghép thành công, người bệnh cần tái khám định kỳ 1 tháng/ lần trong 6 tháng đầu. Sau đó 3 tháng/ lần trong 1 năm tiếp theo. Nếu tình trạng ổn định sẽ kéo dãn 6 tháng/ lần rồi 1 năm 1 lần khám.