Herpes simplex virus type 1 và type 2

Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Duy Dũng - Bác sĩ Chuyên khoa Thần Kinh, Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.

HSV-1 và HSV-2 gây nhiễm gần hai phần ba dân số thế giới bất kể giới tính, địa lý, hoặc khí hậu. Bản chất có ở khắp nơi của nhiễm virus này là do nhiễm virus suốt đời vật chủ, nhiễm virus không triệu chứng ở niêm mạc miệng hoặc sinh dục, và tỷ lệ bệnh tật và tử vong thấp. Tiếp xúc gần đường miệng hoặc đường sinh dục giữa người với người là cần thiết cho sự lây truyền HSV do virus đi vào qua niêm mạc hoặc biểu bì.

Nhiễm HSV-2 thường cần có tiếp xúc đường sinh dục. Y văn gần đây gợi ý rằng HSV-1 và HSV-2 hoán đổi cho nhau về đường lây truyền và biểu hiện nhiễm virus ở người. Ví dụ, HSV-1 được tìm thấy ngày càng nhiều dưới dạng nhiễm trùng đường sinh dục nguyên phát, và cũng đã xác định rõ ràng HSV-2 có thể gây viêm não.

Tình trạng kinh tế xã hội và tuổi là những yếu tố chính ảnh hưởng đến nhiễm virus; tình trạng kinh tế xã hội thấp hoặc sống ở những nước đang phát triển đi kèm với tỷ lệ 80% đến 90% huyết thanh dương tính với HSV-1 hoặc HSV-2 ở tuổi thiếu niên. Những người ở tầng lớp trung lưu công nghiệp hóa có huyết thanh dương tính muộn hơn, và tỷ lệ huyết thanh dương tính chỉ tới khoảng 40%.

HSV có thể đi vào hệ thần kinh trung ương theo nhiều cơ chế được đề xuất, bao gồm lan truyền trực tiếp qua thần kinh khứu giác hoặc thần kinh sinh ba, hoặc, ít khả năng hơn, qua đường máu từ các tổn thương ở xa. Sự ưa chuộng vỏ não trán ổ mắt và thái dương gợi ý rằng lan truyền trực tiếp qua các thần kinh sọ có thể là nhiều khả năng nhất.

Biểu hiện thần kinh hay gặp nhất của HSV-1 là viêm não và của HSV-2 là viêm màng não, mặc dù viêm não do HSV-2 cũng đã được xác định rõ. Bài viết này sử dụng thuật ngữ viêm não HSV để nói đến viêm não do HSV-1 hoặc HSV-2. Viêm não HSV đại diện cho một trong những thể bệnh nặng nhất của viêm não trên thế giới.

Ở Mỹ, viêm não HSV chiếm tới 20% tất cả các viêm não do virus đã được chẩn đoán xác định. Với trẻ lớn và người lớn, viêm não HSV có khả năng do tái hoạt động bệnh tiềm ẩn và lan truyền virus trong các neuron rồi vào nhu mô não, mặc dù sinh bệnh học thực sự vẫn chưa rõ ràng.

Tỷ lệ tử vong của viêm não HSV tới 70% ở những bệnh nhân không được điều trị. Chỉ 38% bệnh nhân được điều trị bằng acyclovir trở lại chức năng bình thường. Một nghiên cứu năm 2014 chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong giảm nhiều khi điều trị và được báo cáo là 5,5% đến 11,9%, nhưng gần 87% bệnh nhân sống sót sau 1 năm sẽ mang di chứng trung bình đến nặng.

Một tổng quan hồi cứu chứng minh rằng các lý do vào viện chủ yếu của viêm não HSV là cơn động kinh (32%), bất thường hành vi (23%), mất ý thức (13%), và lú lẫn hoặc rối loạn định hướng (13%). Các lý do vào viện phổ biến khác bao gồm sốt, rối loạn chức năng thần kinh thực vật, và khó nuốt.

Lý do hay gặp nhất của trì hoãn điều trị là không nghĩ đến HSV trong chẩn đoán phân biệt, mặc dù có các triệu chứng lâm sàng gợi ý. Chậm trễ điều trị có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ di chứng và tử vong cao hơn do viêm não HSV.

Chẩn đoán nhiễm HSV cần xét nghiệm dịch não tủy (CSF) để xét nghiệm số lượng tế bào, protein, glucose, và DNA virus. Xét nghiệm Phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR) đã trở thành tiêu chuẩn vàng để phát hiện cả HSV-1 và HSV-2 và đã thay thế rộng rãi cho sinh thiết não. PCR HSV có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 99%.

Xét nghiệm CSF gồm số lượng tế bào, glucose, protein và nuôi cấy nấm và vi khuẩn là có ích trong đánh giá các khả năng chẩn đoán khác, như viêm màng não do vi khuẩn, và cũng cần được thực hiện.

Điều quan trọng cần lưu ý là không có tăng bạch cầu và PCR âm tính giả cả hai đều có thể có trong giai đoạn sớm của viêm não HSV và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Một nghiên cứu năm 2016 chứng minh rằng 26% bệnh nhân (khỏe mạnh hoặc suy giảm miễn dịch) mắc viêm não HSV có bạch cầu CSF bình thường (dưới 5 tế bào/mm3).

Nếu nghi ngờ cao, bệnh nhân cần được tiếp tục điều trị và PCR HSV cần được xét nghiệm lại trong 3 đến 7 ngày. Một nghiên cứu năm 2011 xác định mối tương quan giữa tải lượng DNA virus ban đầu cao trong CSF và thời gian dài hơn có PCR dương tính; PCR dương tính kéo dài có thể cần thời gian điều trị dài hơn.

MRI có thể giúp chẩn đoán viêm não HSV bằng các dấu hiệu hình ảnh kinh điển. Đặc trưng, viêm não HSV gây ra chảy máu, hoại tử, và phù trong các thùy thái dương giữa và có thể lan sang các vùng khác của hệ viền, bao gồm thùy đảo, hồi đai, và vỏ não thùy trán dưới ngoài. Tuy nhiên, điều quan trọng cần biết là có tới 5% bệnh nhân viêm não HSV có MRI bình thường; do vậy, chỉ riêng hình ảnh thì không loại trừ được chẩn đoán viêm não.

Viêm não HSV đi kèm với cả các cơn động kinh cấp tính và mạn tính. Trạng thái động kinh kháng trị là một hậu quả thường nặng nề của viêm não HSV và sẽ khó điều trị. Có thể có lợi ích khi theo dõi EEG kéo dài ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận để xác định và điều trị các cơn động kinh và trạng thái động kinh.

Điều trị bằng acyclovir tĩnh mạch mang tính quyết định để giảm tử vong và di chứng do viêm não HSV. Liều khuyến cáo là 10 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 14 đến 21 ngày.

Dữ liệu mới đang nổi lên về sự kháng thuốc trong nhiễm herpesvirus, đặc biệt ở những bệnh nhân đã ghép tạng. Tới 28% virus HSV-1 ở bệnh nhân ghép tạng có những đột biến trong gen mã hóa thymidine kinase và DNA polymerase của virus.

Các bác sĩ lâm sàng cần nghĩ đến xét nghiệm kháng acyclovir khi, mặc dù điều trị kháng virus, bệnh nhân có lâm sàng nặng lên, vẫn tăng bạch cầu hoặc tăng nhiều hơn, và hình ảnh tiến triển. Khi nghi ngờ kháng thuốc dựa trên lâm sàng nặng lên, các bác sĩ cần chỉ định các xét nghiệm nhạy acyclovir để đánh giá khả năng kháng thuốc.

Khi xác định có kháng thuốc, các lựa chọn điều trị khác, như foscarnet, có thể được sử dụng. Một ca lâm sàng báo cáo năm 2016 sử dụng brincidofovir điều trị thành công nhiễm HSV-1 kháng acyclovir sau ghép tế bào gốc. Sử dụng steroid trong viêm não HSV còn đang tranh cãi, và hiện không có hướng dẫn nào khuyến cáo sử dụng chúng. Một số y văn gợi ý có lợi ích, đặc biệt ở những bệnh nhân có phù não.

Các kháng thể đích kháng các kháng nguyên thần kinh đặc hiệu ngày càng được nhận ra là một nguyên nhân hay gặp của viêm não. Viêm não HSV thường có diễn biến một pha, nhưng các đợt tái phát đã được báo cáo mặc dù đã điều trị acyclovir hợp lý.

Y văn gần đây gợi ý rằng có tới 20% bệnh nhân viêm não HSV có thể cuối cùng tiển triển thành một bệnh viêm não tự miễn (có thể bao gồm các kháng thể kháng receptor N-methyl-D-aspartate [NMDA]) có thể giống như một đợt tái phát viêm não HSV.

Hội chứng này xảy ra 2 đến 6 tuần sau viêm não HSV và được đặc trưng như một bệnh tự miễn sau nhiễm trùng mà gây ra rối loạn vận động ở trẻ em và các triệu chứng tâm thần ở người lớn.

Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ mối liên quan giữa viêm não HSV và sự tiến triển về sau của tính tự miễn thần kinh, nhưng cơ chế của sự tiến triển tính tự miễn thần kinh này sau nhiễm HSV chưa được xác định rõ ràng.

Các xét nghiệm virus mới, bao gồm giải trình tự thế hệ mới, đã tạo ra những kết quả thú vị trong việc khám phá các đặc trưng của các virus mới; sự phát hiện kháng thuốc kháng virus; và nghiên cứu tính đa dạng của virus, sự tiến hóa và sự lan truyền các vi sinh vật trong CSF.

Công nghệ này có thể được sử dụng trong tương lai trong các nhiễm herpesvirus nhưng hiện nay còn hạn chế bởi thực tế có đầy rẫy DNA virus trong CSF của người.

Bài viết tham khảo nguồn:

Baldwin KJ, Cummings CL. Herpesvirus Infections of the Nervous System. Continuum (Minneap Minn) 2018;24(5, Neuroinfectious Disease):1349-1369.