Nhân một trường hợp suy gan trong ICU: Chẩn đoán, xử trí và điều trị

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Văn Huy - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.

Suy gan cấp là một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng do sự suy giảm nhanh chóng chức năng gan trong một thời gian ngắn ở bệnh nhân khỏe mạnh trước đó. Đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, xử trí suy gan cấp trong thời gian đợi gan hồi phục hoặc tối ưu hóa trước khi ghép gan.

Để đưa ra pháp đồ điều trị phù hợp thì chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây suy gan cấp là chìa khóa quan trọng. Một số nguyên nhân điển hình có thể được đưa ra như:

• Do virus: viêm gan A, B, C (rất hiếm gặp), E, non-A non-B, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, EBV, thuỷ đậu.
• Thuốc: thường gặp paracetamol, thuốc kháng sinh (Tetracycline, isoniazid, erythromycin..), thuốc chống trầm cảm (Amitriptyline, Nortriptyline), thuốc chống động kinh (Phenytoin, valproate), thuốc gây mê (halothane), thuốc chống viêm không Steroid,...Ngộ độc các thuốc đông y, đặc biệt là chất bảo quản thuốc.
• Gan nhiễm mỡ cấp của của thai kỳ thường dẫn tới suy gan cấp.
• Độc chất: độc tố nấm Amanita phalloides, độc tố Bacillus cereus, dung môi hữu cơ, phốt pho vàng..
• Vấn đề mạch máu: viêm gan do thiếu máu cục bộ, huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari), tắc tĩnh mạch gan...
• Ảnh hưởng của chuyển hóa: thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, không dung nạp fructose, tăng galactose máu, hội chứng Reyes, bệnh Wilson..
• Suy gan cấp do khối u gan nguyên phát hoặc thứ phát.

Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh suy gan cấp có thể nhận thấy:

• Đặc trưng: vàng da, mệt mỏi, buồn nôn.
• Phân chia của Lucke và Mallory: chia làm 3 giai đoạn
  • Tiền triệu là giai đoạn chưa có vàng da
  • Giai đoạn trung gian đánh dấu bằng sự xuất hiện của vàng da
  • Giai đoạn cuối với biểu hiện của bệnh lý não gan.
• Phân loại lâm sàng kinh điển: dựa vào khoảng cách từ khi biểu hiện vàng da đến khi xuất hiện bệnh lý não.
  • Suy gan tối cấp: 7 ngày
  • Suy gan cấp: 8 – 28 ngày
  • Suy gan bán cấp: 5 – 12 tuần.
• Bệnh lý não gan: đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán suy gan cấp được chia thành 4 độ:
• Độ I: thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập tập trung và giảm chức năng tâm thần vận động, có thể kích thích được.
• Độ II: chậm chạp, ứng xử không phù hợp, còn khả năng nói.
• Độ III: thờ thẫn, mất định hướng, kích động.
• Độ IV: hôn mê, có thể còn đáp ứng với kích thích đau.

Chẩn đoán qua xét nghiệm cận lâm sàng:

• Tăng Bilirubin: nếu tăng > 250 Mmol/l chứng tỏ bệnh nặng.
• AST và ALT tăng cao khi có tổn thương tế bào gan nặng
• Thời gian Prothrombin (PT) yếu tố xác định mức độ nặng.
• INR, NH3, PT, aPTT, yếu tố V, VII, VIII và fibrinogen.
• Hạ đường máu, hạ natri máu, hạ magie máu, kiềm hô hấp, toan chuyển hóa.
• Tăng ure, creatinin máu.

Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm ổ bụng, xác định kích thước gan, loại trừ các bệnh mạn tính khác ở gan...
• Chụp cắt lớp sọ xem tình trạng phù não, xuất huyết não nếu có.

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

• Ngộ độc: lấy nước tiểu, máu xác định và định lượng độc chất (như nồng độ paracetamol trong huyết thanh).
• Huyết thanh chẩn đoán các loại virus gây viêm gan cấp: viêm gan A (IgM); viêm gan B (HBsAg, Anti HBC, HBV DNA...). Viêm gan C (HCVAb,HCV-RNA), Epstein – Barr virus (IgM, IgG) Cytomegalovirus (IgG, IgM). PCR với các vi rút: Herpes; Enterovirus, Adenovirus, Parovirus...
• Kháng thể tự miễn khi lâm sàng nghi ngờ viêm gan tự miễn.

Về cơ bản, không có điều trị đặc hiệu cho bệnh suy gan cấp, do vậy các biện pháp điều trị bao gồm:

• Điều trị hỗ trợ gan, các cơ quan bị suy chức năng.
• Điều trị các biến chứng trong khi chờ đợi tế bào gan hồi phục hoặc chờ ghép gan.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu:

• Ngừng tất cả các thuốc đang uống, gây nôn, uống 20 gam than hoạt nếu nghi ngờ ngộ độc paracetamol.
• Truyền dung dịch glucose 10% tránh hạ đường huyết
• Chuyển ngay đến khoa hồi sức tích cực, đảm bảo tư thế an toàn, hô hấp và tuần hoàn trên đường vận chuyển.

Xử trí tại bệnh viện

Các biện pháp hồi sức cơ bản

• Nằm đầu cao 30 - 45 độ nếu không có tụt huyết áp, hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần.
• Hồi sức hô hấp: tư thế an toàn, các biện pháp hỗ trợ hô hấp tùy thuộc tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Nếu phải đặt nội khí quản thở máy, tránh dùng PEEP quá cao vì làm tăng áp lực nội sọ.
• Hồi sức tuần hoàn: duy trì huyết áp của người bệnh cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền để đảm bảo áp lực tưới máu não: sử dụng dịch keo (albumin, gelatin) để đảm bảo thể tích tuần hoàn, duy trì Hb 10g/dl. Sử dụng thuốc vận mạch noradrenalin để duy trì huyết áp nếu huyết áp còn thấp khi đã bù đủ dịch.

Điều trị chống phù não: bệnh nhân suy gan cấp ở giai đoạn III và IV hầu hết có phù não. Chết não liên quan đến phù não là nguyên nhân chính của tử vong do suy gan cấp ngoài các biện pháp đảm bảo hô hấp, tuần hoàn như trên cần sử dụng các biện pháp:

• Manitol 20% :0,5g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút lặp lại nếu áp lực thẩm thấu dưới 320 mosm/l.
• Duy trì natri máu 145 - 155 mmol/l bằng truyền dung dịch muối natri clorua 3%.
• Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ nếu thực hiện được kỹ thuật này. Chỉ định khi bệnh nhân ở giai đoạn III, IV. Đảm bảo áp lực nội sọ < 25mmHg và áp lực tưới máu não 50 - 80 mmHg.
• Thuốc an thần nên sử dụng Pentobarbital (3 - 5mg/kg liều ban đầu, sau đó duy trì 1 - 3 mg/kg/giờ). Chỉ định khi bệnh nhân kích thích ,co giật và đau.

Các biện pháp hồi sức cơ bản khác

• Dự phòng chảy máu đường tiêu hóa: sử dụng kháng H2 liều cao: Ranitidin 1 - 3mg mỗi 8 giờ (tĩnh mạch) hoặc ức chế bơm proton.
• Theo dõi và điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng toan kiềm (Lưu ý hạ natri máu không bù nhanh vì làm tăng áp lực nội sọ), cân bằng dịch vào ra.
• Cung cấp glucose bằng truyền dung dịch glucose 10% hoặc 20%, truyền liên tục và theo dõi đường máu theo giờ, tránh hạ đường máu (làm tăng tỷ lệ tử vong) cũng như tăng đường máu làm tăng áp lực nội sọ.
• Điều trị rối loạn đông máu: truyền plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất huyết tự phát hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1,5 tiểu cầu < 50.000; fibrinogen < 100mg/dl. Vitamin K 10mg tiêm tĩnh mạch để dự phòng.
• Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy gan cấp ưu tiên dinh dưỡng đường miệng, đảm bảo 35 - 40 Kcal/kg/ngày; 0,5 - 1g protein/kg/ngày.
• Sử dụng kháng sinh: Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc Neomycin, Rifampicin. Sử dụng kháng sinh toàn thân khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.
• Thuốc nhuận tràng: Sorbitol, Duphalac.

Như đã nói ở trên, không có phương pháp điều điều trị trực tiếp suy gan cấp trong hồi sức tích cực, mà sẽ đưa ra các pháp đồ điều trị từ nguyên nhân chính gây suy gan cấp:

• Ngộ độc Paracetamol (và suy gan nhiễm độc cấp tính khác): N-acetylcysteine 140mg/kg trọng lượng người bệnh liều ban đầu giờ, sau đó mỗi 4 giờ một liều 70 mg /kg /lần (17 liều).
• Bệnh lý tự miễn dịch: corticoid.
• Thuốc kháng virus với viêm gan do vi rút.
• Đình chỉ thai nghén (gan nhiễm mỡ cấp nặng, hội chứng HELLP ...).

Trong trường hợp bệnh nhân cần ghép gan thì liên hệ với các đơn vị có thể thực hiện được ghép gan trong quá trình hồi sức. Lưu ý không chỉ định ghép gan ở những bệnh nhân:

• Nhiễm khuẩn không kiểm soát được.
• Suy đa tạng.
• Chết não.